上海市杨浦区市东医院心内科 200436
【摘要】肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，75% ~90%的栓子来源于下肢静脉血栓。肺栓塞病死率高，严重的肺栓塞会使患者短期内死亡，病死率在美国高达20%。肺栓塞病因复杂，临床症状不典型，极易造成误诊、误治。研究显示：死亡前诊断为肺栓塞的仅32%，被临床考虑肺栓塞的仅45%。PE后果严重，给病人带来痛苦并增加病人的费用和住院时间。
【关键词】心内科患者；肺栓塞；相关因素；护理进展；
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-328-02
心血管患者常常具备以下高危因素：各种介入治疗本身及术后伤口疼痛的应激反应容易形成血栓；危重患者需长期卧床，容易引起下肢深静脉血栓形成；各种介入治疗引起血管内皮受损易形成血栓；同时患者高龄且合并肺部疾患，均为PE的高危因素。因此，为提高护士对肺栓塞的认识、掌握肺栓塞的危险因素并能积极处理和抢救肺栓塞，特综述如下：
1、肺栓塞发生的相关因素
1.1各种基础疾病导致的长期卧床
连续卧床7天，血流速度减慢到最低点。深静脉血栓形成的发生率与卧床时间相关。年龄的致栓塞机制尚不明确，多数学者认为与老年人体力活动减少，肌张力减低、基础疾病增加及血管内皮细胞功能减弱等因素有关。研究认为随着年龄的增长，心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤等疾病增多，制动及疾病本身均导致血液高凝状态，使得老年PE的发生率明显升高。慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。
1.2下肢深静脉血栓形成
临床上８０％以上肺栓塞属于血栓栓塞，其中下肢深静脉和盆腔静脉的血栓占９５％以上。来自于静脉系统的PE为血液淤滞、血液粘滞度增加和静脉壁损伤三种组合参与的的结果。国外报道约82%的PE患者发现有深静脉血栓。近年来，国内认为下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis DVT）已成为PE发病的主要基础病因。有资料表明，PE患者合并下肢DVT的发生率44%，其中76%发生于近端深静脉内；而下肢DVT患者合并PE的发生率63%。由于心血管疾病中，特别是老年患者生活自理能力缺陷，加之病情的特殊性卧床时间相对较长，提高了发生深静脉血栓的因素。
1.3动脉粥样硬化性心脏病
心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。目前急性冠脉综合症（acute coronary syndromes，ACS）合并急性肺栓塞在临床上并不少见。ACS患者活动受限、卧床时间长、部分患者进食少、血容量不足、血流缓慢等均使血栓形成的风险增加，患者下床活动早期血栓脱落形成APE；大部分ACS患者同时伴有高脂血症，具备高凝状态，加上手术刺激，容易引起血栓形成。ACS患者伴慢性心力衰竭常由于入院前长期卧床休息，双下肢出现水肿，易导致下肢静脉血栓形成。
2、临床护理
2.1紧急救治
立即置病人于平卧位，高流量吸氧，严密监护，迅速建立静脉通道；遵医嘱予溶栓治疗，溶栓治疗可使急性PE受阻的肺动脉全部或部分再通，恢复肺组织灌注。采用尿激酶溶栓时用0.9%氯化钠溶解，现配现用；低分子肝素必须在脐上下5cm、脐左右10cm范围内，注射时一手捏起皮肤，形成皱折，另一手持针，垂直1cm，回抽无血后方可注入药物，左右交替，注射后以干棉球按压。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用；放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度；抗休克解痉等治疗。
2.2抗凝护理
抗凝治疗可防治PE发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。不具备PE溶栓指征和溶栓治疗后可单独抗凝治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆欧洲心脏病学会推荐剂量是负荷量5000 ~10000U静脉注射，然后800 ~1250u/h持续静脉滴注。无低血压、休克和心功能不全的PE患者可以用低分子肝素代替普通肝素。目前临床常用的口服抗凝剂是华法林钠，在肝素治疗的第1，2天开始口服抗凝剂，起始剂量为华法林2 ~3mg/d，根据国际标准化比值（INR）调整剂量。在此期间必须合用肝素4 ~5d，至INR达到治疗水平前，每天检测INR，治疗前2周每周检测2次，其后根据情况每周1次或逐渐减少，长期治疗者每4周检测一次，直到有效治疗使INR达到2.0 ~3.0。
2.3健康教育及心理护理
健康教育及心理护理是一项长期且复杂的工作，在此过程中要针对不同的患者进行个性化的健康指导，尽量采用患者能接受的方式，以便提高受教育的兴趣。据温大翠等报道，大多数患者不能认识到VTE预防护理措施的重要性，依从性差，而通过合适的护理健康教育可提高其对相关护理干预措施的依从性。ACS、心绞痛疼痛和介入术后的疼痛以及频死感易使患者产生恐惧和焦虑不安，对各种检查治疗敏感和多疑。此时向患者讲解疾病的进展、治疗、用药及预后情况，以消除其不良情绪。同时护士操作应轻柔、准确、规范、娴熟，以减轻患者痛苦，使其积极配合治疗和护理。
2.4高危患者护理
对于病情危重、年老、长期卧床患者应避免输入对静脉壁有刺激的溶液，原则上不主张采取下肢静脉输液，因为下肢静脉窦较多容易发生深静脉血栓；病情好转后，应鼓励患者进行下肢主动活动，并作深呼吸和咳嗽动作以促使下肢静脉回流；对于存在风心病、房颤、心衰、下肢静脉栓塞的高危患者应绝对卧床休息，以免栓子脱落，阻塞肺动脉危及生命；无明显症状，生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起、转身及改变体位对于病情危重卧床时间超过3天者就应采取相应的措施，抬高下肢、肢体运动的顺序应由被动运动到主动运动以促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环；必要时按摩下肢以免下肢深静脉血栓的形成。
2.5介入治疗术前及术后护理
对于房颤病人术前应完善左心房CT、食道超声检查以排除原有血栓，同时应充分抗凝予华法林口服、低分子肝素皮下注射使INR达到1.8 ~2.5左右，术后继续抗凝6个月左右，服药的同时密切监测INR并根据检验结果及时调整药物的剂量；其它择期手术，术前也应完善血常规、凝血四项（包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB））检验并根据结果予以复合量抗血小板药物以控制高脂血症及血液高凝状态，血小板过高患者控制血小板。术后一旦出现下肢肿胀及腓肠肌压痛或腹股沟区有压痛，应立即嘱患肢制动后查深静脉彩超，确诊后患者制动十天左右，有条件可行下腔静脉过滤器植入术，以防栓子脱落。
2.6疼痛护理
肺栓塞患者中有疼痛症状的约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，部分患者伴有腹痛。心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞及介入治疗的创伤会引起不同程度的疼痛，疼痛使机体处于高凝状态，促使血栓形成，因此应严密观察疼痛部位、性质、诱因、持续时间、有无放射痛及用药后缓解情况，辨别是心肌梗死引起还是肺梗死引起的疼痛，注意患者神志情况的变化，及时报告医师处理；术后疼痛是应激反应的一个重要表现，应激状态下免疫功能有所下降，凝血功能异常，易致血栓形成，术后可通过听音乐、聊天等方法分散注意力，缓解疼痛，必要时可遵医嘱适当的给予镇痛剂以缓解疼痛。
2.7下肢深静脉血栓的预防
对具有高危险因素的患者，要采取综合预防措施。如介入治疗患者术前与术后采取必要的药物预防措施。术中操作时，在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。减少不必要的股静脉穿刺，尽量减少对静脉刺激性强的药物的使用，如必需输入前列地尔、长春西汀、七叶皂甙钠等对血管有较大刺激的药物时，注意点滴速度要慢。
3、小结
长期卧床、下肢深静脉血栓的形成、动脉粥样硬化性心脏病、各种介入治疗是心内科患者发生肺栓塞的危险因素，因此在平时的护理工作中，应严密观察患者的病情变化，采取有效的护理措施降低心内科患者发生肺栓塞的危险因素，提高患者的生活质量和治愈率。
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论文作者:尹素荣,杨晓瑜,单蓉,周贝,稽嫣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
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