高秀江
（肇东市人民医院 黑龙江绥化 151100）
【摘要】目的：探讨妊娠期手术麻醉的方法及对母婴的影响。方法：对2014年1月～2015年12月收治的妊娠期手术患者30例麻醉方法及其临床资料进行分析。结果：所有患者麻醉效果确切，肌肉松弛满意，均顺利完成手术。结论：妊娠期麻醉处理需要保障孕妇及胎儿围手术期安全。施行麻醉时，必须保持宫内环境平稳，并使致畸、致癌以及宫内窒息、早产的发生率降为最低。
【关键词】妊娠期麻醉；方法；胎儿的影响
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0099-02
妊娠期妇女在生理方面发生许多明显的变化，使孕妇对麻醉药更为敏感，可迅速发生低血压和缺氧。因此，妊娠期麻醉处理需要保障孕妇及胎儿围手术期安全。对2014年1月～2015年12月收治的妊娠期手术患者30例麻醉效果满意现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的妊娠期手术患者30例，年龄21～39岁，平均年龄26岁。孕周8～37周，其中孕8～12周5例，孕13～26周16例，27～37周9例。体重53～81kg，均为急腹部手术治疗，手术时间0.5～2.5小时。
1.2 方法
1.2.1麻醉监测 麻醉中监测包括：血压、氧饱和度、温度、通气(呼气末二氧化碳)等，对较长时间的手术必须监测血糖。在不干扰手术野的前提下，对孕20～24周以上的孕妇应该行间断或持续胎儿监测，以确保子宫内环境处于最佳状态。麻醉后胎儿心跳节律变异性消失属正常；若胎儿心率减慢，则可能提示需增加孕妇氧供，升高血压，应加大子宫左移位置，改变手术牵拉位置，并开始保胎治疗。胎儿监测同样可评估控制性降压、体外循环或容量改变时母体的灌注情况。目前尚未证实术中胎儿监测可改善胎儿的预后，而且监测结果理解错误还可能造成处理不当。
1.2.2各种麻醉方式对围手术期的影响
1.2.2.1全麻 全麻的关键在于预先充分给氧去氮、适当按压环状软骨下快速诱导、术中高浓度氧吸入以及缓慢逆转肌松作用，以避免乙酰胆碱急剧升高而引起子宫收缩。术中吸入麻醉药浓度必须小于2MAC(最小麻醉浓度)，以防止心肌抑制，心排出量减少。妊娠早期手术给予氯胺酮＞2mg/kg时，可引起子宫张力过强。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆已经证实异丙酚可减弱缩宫素引起的子宫平滑肌收缩作用，且对于早期孕妇意识丧失的剂量与非孕期无异，这不同于其他多数麻醉药[1]。尤其应注意的是，由于孕妇气道水肿、黏膜血管增生，因此放置喉镜时视野可能较小，可能存在插管困难。
1.2.2.2区域麻醉 区域麻醉的优点在于：用药量少而最大程度地减少了妊娠早期致畸的发生率；对妊娠后期胎心影响最小。通过适当补液扩容、子宫左移以及积极应用适量麻黄素，可防止低血压。妊娠妇女局麻药的用量减少约1/3，即为非妊娠者用药量的2/3。区域麻醉还可充分地控制术后疼痛，从而减少母体镇静用药，有利于维持胎儿心率变异性正常。
1.2.2.3术后处理 术后应持续监测胎心及子宫活动情况，必须早期积极地处理早产。这可能需要有关产科专家在分娩室或手术恢复室监测孕妇的麻醉恢复。任何全身镇痛药都可引起胎心变异性降低，因此应尽可能采用区域镇痛方式。孕妇处于血栓形成的高危状态，所以术后应鼓励患者早期活动。应积极处理术后疼痛。保证母体充分氧和以及子宫左侧移位。
2.结果
所有患者麻醉效果确切，术中血氧饱和度维持在99～100%之间,肌肉松弛满意，均顺利完成手术。无现现胎儿宫内窘迫、早产等严重并发症。
3.讨论
胎儿器官发生的最关键时期是母体受孕后的15～55d。在这一阶段，各器官最易受药物致畸作用的影响。流行病学的许多调查研究表明，长期接触低浓度吸入麻醉药，发生自然流产和先天畸形的机会增多。然而，这些研究均未明确长期接触吸入麻醉药与畸形之间肯定的因果关系，仅在统计学上进行推断，而未能阐明其机制。局麻药能稳定细胞膜，理论上对细胞的有丝分裂起抑制作用。但是，目前的研究却未能证实局麻药能导致畸形的发生[2]。麻醉性镇痛药对仓鼠的致畸作用可用麻醉性镇痛药的拮抗药逆转，但没有证据证明麻醉性镇痛药对人类有致畸作用。有研究报道认为，戊巴比妥和苯巴比妥对小鼠有致畸作用，但缺乏对人类有类似影响的证据。甲丙氨酯、地西泮和氯氮革有使人类发生先天性畸形的可能，但缺乏明确的证据。肌肉松弛药正常情况下不能通过胎盘。为了保证围手术期胎儿正常，就必须保证胎盘正常的气体交换。胎盘的正常呼吸，依赖于子宫血流和孕妇的血氧含量。
妊娠期间的麻醉和手术可能诱发早产。麻醉本身并不引起早产，而是妊娠期间的手术的影响。妊娠期间最常施行的手术是卵巢囊肿摘除术、阑尾切除术和子宫颈环扎术。前两种手术涉及卵巢和子宫，而后一种手术本身就存在着子宫颈功能不全，所以更易诱发早产。
妊娠期手术应尽量安排在产后进行，这样既可避免致畸的可能，又能避免因手术和麻醉导致早产的发生。必须施行手术时，也最好安排在妊娠中、晚期。急诊手术时，可选用区域麻醉，腰麻对胎儿影响最小。避免孕妇因焦虑和疼痛而导致儿茶酚胺增多[3]。围手术期，子宫应处于左倾位置。手术中及手术后监测胎心率的变化及子宫收缩情况。手术后早期活动以避免血栓形成。
孕周大于或小于24周孕妇的麻醉处理原则 孕周＜24周孕妇的麻醉处理原则包括：①尽可能推迟手术至孕中期以后；②请产科医师协助术前评估；③术前告知患者；④应用非微粒抗酸药预防误吸；⑤监测并维持围手术期氧和，正常的二氧化碳分压、血压和血糖；⑥宜选择区域麻醉；⑦全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮；⑧术前及术后记录胎心情况。孕周>24周孕妇的麻醉处理原则包括：①术前告知患者；②应用防止误吸的药物；③与产科医师讨论预防性保胎药的应用；④孕24周后保持术前、术中与术后子宫左倾位；⑤监测并维持围手术期氧和，正常二氧化碳分压、血压与血糖；⑥术中监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。
妊娠期某些手术可能是不可避免的。麻醉医师应该消除孕妇的疑虑，由于妊娠中期以后硬膜外静脉充血，因而硬膜外麻醉时药量应减小。术后应配备良好的镇痛并早期活动以防止血栓形成。
阑尾切除术及附件手术这两种手术最为常见。据报道，产妇行阑尾切除术后肺水肿或成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率为18%。肺水肿的危险因素包括：孕期＞20周，术前呼吸频率＞24/min，术前体温超过38℃，术后48h负荷液量超过4L以及应用保胎药物。麻醉医师在术中必须适当限制液体。如果液体负荷过多，应行中心静脉压监测。腹腔镜手术：腹腔镜手术已成功用于妊娠期间的一些手术。动物实验证实，CO2气腹并不会引起胎儿血流动力学发生显著改变，但是可导致胎儿呼吸性酸中毒。术中应尽可能维持较低的腹内压，并尽量缩短手术时间(气腹时间)。对于高难度或长时间的手术应考虑行有创动脉压穿刺以监测血气，维持母体PCO2正常。
【参考文献】
[1]李源强.24例硬-腰联合麻醉下妊娠期急腹症手术麻醉体会[J].第三军医大学学报,2013, 35(9):914-915.
[2]李华凤，王泉云，杨沛，刘进.不同妊娠期对吸入麻醉药血/气分配系数的影响[J].四川大学学报:医学版.2004, 35(1):35-38.
[3]谢刚，叶伦辉，李开巧，李开应.70例妊娠期高血压疾病剖宫产术麻醉体会[J].现代医药卫生,2009(6):825-826.
论文作者:高秀江
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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