（中国医科大学附属盛京医院普外四；辽宁沈阳110004）
[摘要]：随着腹腔镜技术的发展及应用，使得越来越多的低位甚至超低位直肠癌患者保肛成为可能。而吻合口瘘是直肠癌保肛术后最常见、最具威胁性的并发症,且吻合口瘘与术后并发症和死亡率紧密相关[ ]。
[关键词]：腹腔镜；直肠癌低前切除术；吻合口瘘；防治
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，有学者统计我国结直肠癌的发病率占全部恶性肿瘤的10.3%，死亡率达7.88%,且其发病率和死亡率均高于同期世界平均水平[ ]。低位直肠癌占据所有直肠癌约70%,随着外科手术技术和器械的发展,使得更多的低位甚至超低位直肠癌保肛成为可能。目前,TME原则下直肠癌低前切除术已经成为中低位直肠癌保肛的标准术式[ ]。国内外文献报道,中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率为 2%～24%[ ]。欧洲COLOR 11临床试验研究结果表明腹腔镜组与开腹组在吻合口瘘的发生率上没有统计学差异[ ]。笔者通过阅读国内外的相关文献,现就腹腔镜直肠癌低前切除术后吻合口瘘的防治进展作一综述。
1 危险因素
1.1 全身因素
1.1.1 年龄和年龄
吻合口瘘的发生率与年龄呈正相关。年龄超过60岁者吻合口瘘发生率明显高于60岁以下者[ ]。管傲然[ ]等认为男性是吻合口瘘发生的一个独立危险因素。可能是男性的骨盆比女性骨盆更狭窄和更深,增加了手术操作和吻合的难度。
1.1.2 术前新辅助
术前新辅助放化疗会引起患者组织纤维化、少血管化及免疫功能低下等增加术后吻合口瘘发生的风险[ ]。Vermeer等研究表明，新辅助放化疗与手术间隔8周是吻合口瘘发生的分水岭，认为新辅助放化疗8周之后对于吻合口瘘的预防有意义,这可能与术前放化疗致肠道黏膜细胞受损、血供减少及免疫功能下降有关系。目前国外多常规对术前行新辅助放化疗的患者进行预防性造口,以减少术后吻合口瘘的发生[ ]。
1.1.3 全身性疾病及营养状态
直肠癌患者合并基础疾病及营养状态较差时更容易发生吻合口瘘,研究表明吸烟是明显增加吻合口瘘的危险因素,长期吸烟伴酗酒的患者发生术后吻合口瘘的风险明显升高[ ],而Chang[ ]等报道了糖尿病是吻合口瘘的一个独立影响因素。其原因可能是糖尿病病人全身感染几率增大,微血管受损后血供受到影响，肠管血供不畅,导致吻合口瘘的几率增加。陈波[ ]等认为BMI≥25kg/㎡的肥胖患者术后吻合口瘘的发生率明显高于BMI≤25kg/㎡的患者。向春华[ ]等认为术前白蛋白<30g/L是吻合口瘘的独立危险因素,低蛋白血症的患者易造成肠壁水肿,影响吻合口的愈合,术前纠正患者的贫血及低蛋白血症有助于减少术后吻合口瘘的发生。
1.1.4 血容量减少
术前出血及手术中的血液的丢失也是影响吻合口愈合的危险因素,只有患者有好的心血管功能及氧合容量,血红蛋白水平＞4.5 mmol/L,才具有良好的安全性。
1.2 局部因素
1.2.1 吻合口的位置
低位吻合是发生吻合口瘘的显著因素,吻合口越低,危险性越高[ ]。Eriksen等在大样本统计的基础上得到吻合口瘘与位置的关系:距肛缘 ≤3 cm,吻合口瘘发生率为15.6%,4～6cm为13.7%,7～9cm为7.6%,≥10 cm为4.8%。出现以上情况可能的原因有:①吻合口低,致术中操作困难,对远端直肠的操作较大。②高位吻合口近端肠段的血供要比低位吻合口的好。
1.2.2 吻合口张力过大
吻合口张力过大是吻合口瘘的独立危险因素。吻合口张力偏大,发生吻合口瘘的几率越高,应根据吻合的位置设计好肠管的长度,确保在无张力状态下吻合和吻合口血供保护。
1.2.3 吻合口血运差
肠管血供分析研究认为直肠血供主要来自直肠下动脉和肛管动脉,而直肠下动脉常出现变异甚至缺如，这使低位吻合后远端肠管的血供有的只能依靠肛管动脉。低位吻合由于位置低,手术视野狭窄,易损伤肛管动脉,使得吻合口越靠近肛门越容易发生瘘。
1.2.4 肿瘤病理
有文献报道肿瘤不同的病理分期与吻合口瘘的发生率之间存在明显相关性,分析发现Dukes B期患者吻合口瘘发生率与 Dukes C、Dukes D期患者有显著差异。但张展志[ ]等研究认为肿瘤的恶性程度与吻合口瘘的发生无直接关联。
1.3 手术操作
术中过度牵拉肠脂垂致浆膜下终末动脉分支撕断形成血肿而影响肠壁血运、不必要的血管离断均可导致术后吻合口血供不足、切口愈合缓慢。术中若吻合部位肠管周围组织剥离不充分，管壁较厚，吻合时肠管扭曲或未充分游离近端肠管，勉强将近远两端肠管吻合,致使吻合口张力大,同时吻合对位不齐、钛钉过松、吻合器操作不熟练等均可直接引起吻合口瘘。
1.4 其他因素
术前合并肠梗阻,ASA评分≥3 分,手术时间＞3 h,盆腔引流不畅、术中无菌操作不严、术后引流管放置不当压迫吻合口等也是术后发生吻合口瘘的危险因素。
2 诊断
典型的吻合口漏一般发生在术后14d 内,4～8 d 最常见。吻合口瘘的诊断要点：（1）术后患者体温已正常，5～10 天后突然出现体温升高或居高不下；（2）白细胞数及中性粒细胞构成比增高；（3）出现腹膜炎或直肠刺激征；（4）术后引流管引流量突然增加,引出粪样物或气泡冒出；（5）CT检查吻合口水肿,周围炎性渗出、积液、积气,肠壁不连续；（6）口服亚甲蓝引流管可引出蓝色液体；（7）直肠指诊可明确吻合口是否完整,但指诊有扩大吻合口瘘的风险；（8）剖腹探查见吻合口瘘。
3 治疗
3.1 一般治疗 吻合口瘘发生后,必须积极采取有效措施。其治疗大致可分保守治疗、手术治疗两大类。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保守治疗适用于一般情况良好、全身反应轻、腹膜炎局限、引流通畅、瘘口较小(口径＜1cm)、位置较低(腹膜返折以下)的患者,具体措施包括：（1）禁食水、静脉营养、胃肠减压、纠正贫血、纠正低蛋白等对症治疗，改善患者全身状态，提高抗感染能力,同时积极治疗糖尿病等基础疾病；（2）取引流液做细菌培养,根据药敏结果选用敏感抗生素,加强抗炎治疗；（3）充分有效的引流是控制腹腔感染的关键,保持腹腔或骶前引流通畅,及时引出瘘口周围的脓液、渗出液、粪便,对改善吻合口周围局部环境、早日愈合至关重要，建议双套管低负压持续生理盐水或抗生素冲洗；（4）应及时处理保守治疗期间出现的腹腔及盆腔脓肿，可选择彩超引导下穿刺引流。大多数吻合口瘘经有效的引流、冲洗、全身营养支持及应用抗生素,2～3周后可自行愈合。
3.2 手术治疗 适用于早期吻合口瘘、部分离断或直肠-阴道瘘、瘘口直径 ＞1cm、腹膜炎广泛全身反应重的患者，对于保守治疗超过4周末愈合者,自愈的可能很低，须尽早行手术治疗。术中彻底清除坏死物及粪便，大量生理盐水冲洗，吻合口周围放置多枚引流管,同时建议行近端肠管双腔造瘘术,转流肠内容物，促进吻合口愈合。造瘘肠管多选择回肠末端或横结肠。徐园[ ]等认为回肠末端造瘘操作简单,口径小,脱垂率低,容易还纳,吻合成功率高，推荐行回肠末端双腔造瘘术。待双腔造口术实施后,患者可在严密观察下尝试进行肠[ ]内营养。Klink[ ]等认为横结肠双腔造瘘术后切口容易发生感染,造瘘口脱垂率高。对于直肠癌术后吻合口瘘、全身状态欠佳、愈合能力差、术中发现盆腔感染较重的患者,建议行Hartmann手术。
4 预防
4.1 术前处理 （1）积极纠正患者围手术期贫血、低蛋白血症,必要时术前给予肠内或肠外营养支持,改善患者重要脏器功能,提高患者手术耐受力,减少患者术后并发症。（2）良好的肠道准备可以清除肠道内粪便,恢复肠道正常肌张力和直径,消除水肿,同时也可以减少肠道内容物对腹腔的污染,有利于吻合口的愈合。患者术前应调整为无渣饮食,口服肠道抗菌药物降低肠道细菌数量及毒力,术前夜及术日清晨应行清洁洗肠。有肠梗阻的患者,术中应给予肠道减压和肠道灌洗,最大程度减少肠内容物对吻合口的影响。（3)恰当把握新辅助放化疗和手术之间的时间间隔。
4.2 手术操作 （1）吻合口张力 张力过大必定牵拉吻合口两端肠管,影响吻合口血运,同时增加吻合口瘘的发生率。因此,应根据吻合口位置,设计好近端肠管的长度,充分游离左半结肠系膜,必要时游离松解结肠脾曲,使吻合口保持松弛状态,同时应防止肠管及系膜扭转。（2）吻合口血运 肿瘤切除后,近端及远端肠管应色泽良好,肠管断端系膜血管弓应搏动有力；肠管断端系膜游离不宜过长,应控制在0.8cm之内。（3）精细操作 处理肠管断端系膜及吻合时,应认真、细致,精细操作,禁忌粗暴。保留肠管血供时应仔细选择恰当的血管弓；选择适当直径的吻合器,闭合前确认吻合器和底座之间无多余的脂肪组织,力求一次吻合成功。（4）常规放置骶前引流管,对于术前就存在发生瘘的高危因素者,可以行预防性末端回肠双腔造瘘[ ]。
4.3 术后支持 （1）术后积极恢复器官功能,恰当补充营养,维持内环境稳定,避免可致腹压增大的基础疾病,恰当掌握进食时机。（2）术后 2 d 根据患者情况补充营养,维持水电解质平衡,增强免疫力。（3）保证骶前引流通畅,严密观察引流液的量及性状,嘱患者床上翻身,使盆腔积液充分引流。
综上所述,腹腔镜直肠癌低前切除术后吻合口瘘的发生与患者本身基础状态、肿瘤自身特点、手术操作及术后护理等多种因素相关,正因为吻合口瘘发生危险因素的多样性及部分不可控性,给临床医师在预防吻合口瘘的工作上带来了极大的困难。因此,术前充分的了解患者病情、术中精准的操作、术后密切的观察患者的体征等,对增加手术治疗的疗效、降低术后吻合口瘘的发生率、改善和提高患者的生活质量水平意义重大。
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论文作者:翟登科,陈春生
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/30
标签：术后论文; 肠管论文; 直肠癌论文; 患者论文; 因素论文; 发生论文; 低位论文; 《医师在线》2017年6月下第12期论文;