（镇江市中西医结合医院骨科 江苏 镇江 212001）
【摘要】 介绍骨性锤状指的分类方法和不同时期的治疗。对骨性锤状指采用单克氏针法、双克氏针法、钢丝抽出法、微型骨锚钉法及肌腱线缝合法进行比较分析，发现双克氏针法是治疗锤状指的有效方法。
【关键词】 锤状指；保守治疗；手术治疗；克氏针
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0010-02
Recent advances in the treatment of osseous of hammer fingers
Yu Zhonghua, Zhu Jun. Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu Province, Zhenjiang 212001, China
【Abstract】This paper introduces the osseous mallet refers to the classification method and different periods of treatment. Adopt the osseous mallet finger ChanKe's stitch wire, double gram stitch, extraction method and bone nail anchor method, and compares and analyses the tendon seam legal was found that the double stitch is an effective method for treating mallet finger.
【Key words】Hammer finger; Conservative treatment. Surgical treatment; The needle
锤状指是由于手指处于伸直位时受到突然的弯曲应力，造成末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌腱断裂，部分可伴有指骨基底撕脱骨折，例如打篮球时、摔倒时或穿衣服时的戳伤[1]。若不及时处理或处理不当会导致慢性并发症，影响手部功能及美观[2]。临床上常采用Wehbe和Schneider将其分为三类：Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤，其中以Ⅰ型最为常见。各型又分为3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3[3]。按受伤时间又可分为三类：急性期，受伤时间在1～7d内；修复期，受伤时间在8～14d；陈旧期，受伤时间大于21d[4]。不少学者对骨性锤状指的治疗方法进行了不断的探索研究，取得了一些进展，综述如下。
1.治疗方法
骨性锤状指的治疗方法有保守和手术治疗两大类。保守治疗一般是采用石膏、夹板或支具固定手指于远指间关节过伸位6～8周，主要适用于急性期或无移位撕脱骨折的锤状指治疗，越早治疗效果越佳[5]。但为确保固定效果，固定往往较紧，会影响血液循环，造成皮肤破损、感染，导致肌腱、骨质裸露等并发症，失败率较高[6]。因此目前治疗锤状指广泛采用的是手术方法。常用的手术治疗方法可归纳如下：
1.1 单克氏针法
采用指根神经阻滞麻醉，对于急性期患者，将克氏针穿过末节指间关节，再将关节连同克氏针扳弯，使手指末节过伸位5～10°固定，克氏针固定6周，拔出克氏针后要加强锻炼。
1.2 双克氏针法
采用指根神经阻滞麻醉，于远指间关节背侧横纹横行切开皮肤和皮下组织。显露骨折端。若为a型，需将远指间关节过伸5～10°，自指端纵向钻入1.0mm克氏针1枚，穿过远指间关节，复位骨折块后予第2枚1.0mm克氏针在远指间关节背侧中节指骨头处，紧贴撕脱骨折块背侧与中节指骨骨面成35～45°角钻入至对侧骨皮质，将2枚克氏针针尾靠拢后，将第2枚克氏针针端制成钩状与第1枚纵向穿入的克氏针挂钩锁牢固。骨折复位满意后，闭合切口。6周后拔出克氏针，进行功能康复锻炼。若为b型或c型，则需先复位骨折块，再钻入第1枚克氏针，其余手术步骤与a型相同。
1.3 钢丝抽出法
采用指神经或臂丛神经阻滞麻醉，取远指间关节背侧“Z”形切开，暴露骨折，用0.25mm细钢丝作Bunnell法缝合。于末节撕脱骨折处以1.0mm克氏针向指腹侧钻孔，钻孔与末节指骨纵轴夹角成135～150°。两钢丝端通过钻孔牵引至指腹侧，1.0mm克氏针贯穿固定远指间关节于过伸位，克氏针外露部分距指端1.0cm处折弯60°至指腹侧。将钢丝两端绕过克氏针腰部，收紧使克氏针夹角逐渐缩小至30～45°，观察骨折复位情况，复位良好后，将钢丝打结固定。
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1.4 微型骨锚钉法
采用臂丛麻醉进行手术，取远侧指关节背侧Y型切口切开皮肤和皮下组织，沿伸指肌腱浅面向两侧游离皮瓣，暴露骨折端，然后取1根直径1mm的克氏针顺行穿入，将远指间关节固定于过伸10～15°位，用锚钉钻头在背侧近端至掌侧远端钻孔约3mm，再将锚钉稳定固定后，撕脱骨片较小时用尾部肌腱缝线将肌腱断端缝合，通过缝线加压使撕脱骨块复位。如果撕脱骨片较大时，可用0.8mm克氏针在骨片两侧钻孔，缝线穿过两孔打结加压骨块固定。术后6～8周拔除克氏针，指导患者进行远节指间关节的主动及被动功能锻炼[7]。
1.5 肌腱缝合线法
指神经或臂丛神经阻滞麻醉后，取远指间关节背侧“Y”形切开，暴露远侧指间关节，探查骨折情况，在指伸肌腱远端约1.0cm范围内采用爱惜帮线作Bunnell法缝合。于末节指骨原止点处两端以1.0mm克氏针并排向指腹侧钻两个骨孔，克氏针与末节指骨纵轴夹角成135～150°。爱惜帮缝线两端在7号针头引导下通过骨孔引至指腹侧，直径1.0mm克氏针贯穿固定远指间关节于过伸10～15°位，克氏针外露部分距指端1.0cm处折弯至指腹，在指腹中心处再向背侧折弯剪断。将爱惜帮线两端绕过克氏针尾端环扣，收紧使克氏针尾端靠近但不接触指腹皮肤，利用克氏针回弹的压力对骨块加压，骨折复位良好后打结固定[8]。
2.评定方法
锤状指治疗效果的评定目前有多种方法，常用的是Crawford标准：优，远端指间关节可以完全伸直，完全屈曲，无痛；良，远指间关节伸直受限0～10°，完全屈曲，无痛；可，远指间关节伸直受限10～25°，有屈曲受限，无痛；差，远指间关节伸直受限超过25°或存在持续的疼痛[9]。
3.讨论
单克氏针法操作简单，创伤小，费用少，局部麻醉后用电钻穿一克氏针用于固定末节指间关节，同时过伸位使得撕脱的骨折靠近关节达到复位，因此克氏针固定必须矫枉过正才能达到复位效果。但由于指末节指骨细小，手术中有时很难一次成功，需要反复穿针，而且穿针过程中克氏针可能部分经过甲下，被污染的克氏针钻入骨质，引发骨质感染、骨髓炎[10]。
双克氏针法简单、经济。背侧横纹切口小，愈合后瘢痕不明显，且双克氏针固定牢固可靠，治疗周期短，效果优良，不易发生关节退变。进针均在矢状位，避免了对指间动脉、神经和血管网的损伤，有利于骨折愈合。但需要注意的是，过伸位固定使得侧副韧带处于松弛位，后期需要增强指间关节屈曲功能练习，有助其功能恢复。
钢丝抽出法将压力作用在折弯的克氏针上，不会造成局部皮肤缺血坏死。同时克氏针的弹性可以持续作用在骨折上。与骨锚固定法相比，钢丝抗张力强，固定更牢固，局部无缝线异物残留，操作更简单且价格低廉。但此法虽然固定可靠，但操作较困难，钢丝容易引起骨块破裂，术后可并发纽扣压迫指腹形成压疮、感染[11]。
微型骨锚钉法手术创伤小，时间短，操作简单灵活。能完全恢复原有解剖对合关系，软组织剥离范围小、损伤轻，缩短了外固定时间，减轻了患者痛苦。同时骨折固定力量可靠，愈合过程中抗牵拉力强度较高，且锚钉体积小，可完全埋人骨质内，无需二次手术取出，感染率低，不易出现并发症[12]。但对于较大骨块，固定无法达到很高的强度，骨折易移位且无法早期进行功能锻炼。
肌腱缝合线法采用爱惜帮线在克氏针尾端打结，不对皮肤形成压力，避免了皮肤坏死、溃疡及骨外露等并发症的发生。同时其利用克氏针回弹的拉力对骨折端持续加压，保持其张力强度，不易松弛，且爱惜帮线的抗拉力强，不会发生断裂。轴向固定的克氏针既能达到制动关节、固定骨块的作用，又能作为固定的支点，与微型骨锚钉法相比，经济有效。但在临床操作中，由于出、入针点选择不当，易损伤甲基质，术后会影响指甲的生长[13]。
综上所述，骨性锤状指的治疗方法很多，各种方法在应用时要选择好其最佳适应征。双克氏针法相对于其他治疗方法更加安全可靠，且畸形复发率更低，也大大提高了操作效率，节省了时间和费用，值得临床进一步推广应用。
【参考文献】
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论文作者:于中华,朱骏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/9
标签：关节论文; 肌腱论文; 指骨论文; 末节论文; 针法论文; 钢丝论文; 缝线论文; 《医药前沿》2016年10月第31期论文;