大庆市第五医院 163714
摘要：目的：研究分析对闭合复位带锁髓内钉内固定应用于胫骨骨折治疗的临床效果。方法：此次研究的对象是选取2016年5月-2017年5月笔者所在医院收治的38例胫骨骨折患者，将其临床资料进行进行回顾性分析，并对其行闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，术后根据骨折程度进行功能锻炼，观察其临床疗效。结果：术后随访10～18个月，患者骨折全部愈合，功能恢复正常。未见锁钉松动、感染、断钉等并发症。结论：闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，治愈率高，并发症少，疗效明显，值得推广。
关键词：闭合复位；带锁髓内钉；内固定；胫骨骨折
Objective：To study the clinical effect of closed reduction with interlocking intramedullary nail internal fixation in the treatment of tibial fracture. Methods：the subjects of this study were 38 patients with tibia from May 2016 -2017 year in May admitted to the hospital will fracture，the clinical data were analyzed retrospectively，and interlocking intramedullary nail internal fixation for the treatment of closed reduction，postoperative fracture according to the degree of exercise and observe its clinical curative effect. Results：the patients were followed up for 10~18 months after the operation. All the fractures healed and the function returned to normal. There were no complications such as locking nail loosening，infection，nail breaking and so on. Conclusion：closed reduction and internal fixation with interlocking intramedullary nail in the treatment of tibial fracture has high cure rate，less complications and obvious curative effect. It is worth popularizing.
Closed reduction；interlocking intramedullary nail；internal fixation；tibial fracture
胫骨全长的前内侧处于皮下，被软组织覆盖的面积较少。因为胫腓骨与地面离得较近，故受伤的几率较大，是最容易发生骨折的长管状骨部位之一。胫骨骨折以儿童及青壮年为主，占全身骨折的12%左右[1]。胫骨骨折经常并发皮肤软组织损伤，加上局部组织血液循环不良，很容易出现骨质外露、皮肤缺损、骨延迟愈合、骨不连、骨髓炎等症状，给临床治疗增加了困难[2]。笔者所在医院对38例胫骨骨折患者给予闭合复位带锁髓内钉内固定治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年5月-2017年5月笔者所在医院收治的38例胫骨骨折患者，男28例，女10例，年龄17～78岁，平均（31.2±3.2）岁；其中胫腓骨双骨折28例，胫骨骨折10例，均属于新鲜骨折。骨折部位：胫骨中上段10例，中下段28例；横形12例，斜形10例，螺旋形7例，粉碎性6例，多段骨折3例。致伤原因：车祸伤29例，重物砸伤4例，挤压伤3例，摔伤2例。闭合性骨折28例，根据AO分型，A型12例，B型12例，C型4例；开放性骨折10例，Ⅰ度骨折6例，Ⅱ度骨折4例。开放性骨折患者术前行多次彻底清创，并于4～7 d将伤口关闭，1～2周后手术。
1.2 方法
术前以健侧肢体为依据，合理选择主钉长度，并在胫骨平台下0.5 cm至踝穴上1.5 cm处将钉长度测量出来。给予全身麻醉或腰硬联合麻，取患者仰卧位，行消毒、铺巾等术前操作。将患肢抬高绑止血带，然后行牵引手法使骨折复位。患肢屈髋屈膝应稍微超过90°，并由协助人员对踝部、骨下段及骨折部进行临时固定。沿着髌骨下极正中至胫骨结节取一个纵形切口，长度为3～4 cm为宜，接着将皮肤切开，把髌韧带显露出来，再把它纵行分离，显露出胫骨平台前缘，与髓腔纵轴呈的夹角为10°。选择三刃开孔锥进行开孔，分别取8号、9号扩髓器经过骨折部，直至扩髓器能够过髓腔最窄处及骨折部有阻力。置入小于扩髓器型号一号的髓内钉，对于高龄患者，不需扩髓便可直接置入相应的髓内钉。放入选好的髓内钉后，应马上安装定位瞄准装置。常规取两枚锁钉放入远端锁孔内，将下远端定位装置取出，并于近端开始安装打拔锤，然后对髓内钉进行轻叩回拔。若远端未固定，髓内钉将退出；若已锁钉，轻叩回拔髓内钉则会对骨折端加压，或者也可选用低剂量手提X线机透视下对髓内钉的长度及锁钉位置进行确认。最后打入近端锁钉和拧入尾钉。
1.3 术后措施
术后抬高患肢。若胫骨多段骨折或合并腓骨不稳定骨折者，可对其行石膏托固定28 d左右。麻醉消退后，可建议患者主动进行肌肉收缩锻炼，做好预防感染工作，以利于改善循环；还可结合患者身体状况及骨折情况，对其进行合理的功能锻炼指导。术后14 d可将线拆除，并叮嘱患者定期复查。10～12周复查时，可根据患者的骨折部位恢复情况，考虑是否取出一端锁钉，使静力锁定变动力锁定，加快愈合速度。
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1.4 疗效评价标准
优：骨折愈合，关节活动正常且对抗力较强，步态无异常，无疼痛，未发现成角畸形，短缩不超过5 mm，旋转低于5°，未发现神经血管损伤、感染等并发症；良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量略受限，步态正常，偶有疼痛感，成角畸形不超过5°，短缩范围为5～10 mm，旋转5°～10°，无感染，伴有轻度神经、血管损伤等并发症；中：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量较弱，步态呈跛行状，疼痛程度为中度，骨成角畸形角度为10°～20°，无感染，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，伴有血管损伤、中度神经损伤等并发症；差：骨折延迟愈合或发生骨不连，关节活动<正常50%，无对抗力，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形超过20 mm，短缩在20 mm以上，旋转>20 mm，并发感染，伴随血管损伤、重度神经等并发症[3]。
2 结果
手术时间55～90 min，平均（65.2±2.1）min；术中出血55～110 ml，平均（63.2±2.3）ml。随访10～18个月，骨折愈合时间8～12个月。全部患者均取出髓内钉，未见骨折不愈合、骨折延迟愈合、感染、断钉、锁钉松动等并发症。优30例，良5例，中2例，差1例，优良率为92.1%。全部患者未见成角、短缩及旋转畸形。
3 讨论
胫骨前软组织覆盖面积少，是最容易发生骨折的长管状骨部位之一，且伴发皮肤软组织损伤的几率较大[4]。由于局部组织血液循环情况不良，故容易并发感染、坏死、皮肤缺损、骨不连、骨延迟愈合等并发症，给临床治疗增加了难度[5]。为减少或预防并发症，必须合理选择固定方法。
3.1 使用带锁髓内钉治疗胫骨骨折优点
无论选择何种内固定，都是为了提高骨折端的稳定性，减少应力遮挡作用，从而实现对骨折旋转、短缩、成角畸形的控制，促进骨折愈合。内固定还能促进患侧功能的尽早恢复，并发症少或无。
闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折，主要有以下优势：（1）最大限度地保留了骨外膜的连续性、完整性与软组织血供，出血量较少；（2）采用闭合手法，使胫骨软组织得到了较好保护，操作便捷，且利于患者早期活动或负重；（3）轴心固定则能加快骨折愈合速度，利于早期功能锻炼的进行；骨折端还可产生微小活动，有效刺激了骨折端，进而生成骨痂；（4）骨折后，骨折处软组织损伤严重，缺乏抗感染能力，若选择开放复位术，切口感染率会增加，且容易并发骨髓炎。选择闭合复位法，骨折处不需取切口，不会损伤插钉切口与锁钉切口处皮肤，具有较强的抗感染能力，使感染几率大大降低；（5）带锁髓内钉的弹性较好，变形后可自动恢复，髓内滑动少，抗压缩、旋转能力强；（6）有着良好的固定功能，与生物学固定原理相一致，极少发生断板、断钉等并发症[6-9]。因此该方法被认为是目前治疗胫骨骨折的最佳方法。
3.2 带锁髓内钉固定的手术适应证
该手术的最佳适应证：胫骨平台下5 cm至踝关节上5 cm的各种胫骨骨折；近端1/4骨折；或者Ⅲ度开放性骨折，不适合选择髓内钉进行固定[10-12]。在本次研究中，38例患者均符合手术适应证。治疗后，全部患者的骨折愈合，且未见骨折不愈合、骨折延迟愈合、锁钉松动、感染等并发症，愈合优良率高达92.1%，效果显著。
3.3 准确放置的锁钉技巧
（1）放置定位杆时，应以听到定位杆与髓内钉接触时发出的金属摩擦感或摩擦音为准。（2）锁钉孔打入电钻经过近侧骨质时，先有第一次落空感；钻头如果过髓内钉孔，则会出现第二次落空感；如果出对侧骨质，则会出现第三次落空感，即可证明锁钉隧道无误。（3）攻丝后，将长度合适的远端锁钉置入髓腔，再将套筒置于近端装置，然后轻叩回拔主钉，若未见主钉退出，则证实远端锁钉无误。掌握轻锤拔钉的度，有利于骨折部位的挤紧；取下套筒后，常规放入近端锁钉与钉帽。完成操作之后，及时将切口冲洗干净并缝合好，注意切口包扎，最后放止血带。（4）低剂量手提X线机透视下对骨折复位及锁钉位置等情况进行查看，以保证复位准确、锁钉牢固。
3.4 手术过程中应注意的问题
（1）对于胫骨上段骨折，开孔时应尽量取接近胫骨结节斜坡后方处；扩髓时，应保证器械和近折端纵轴方向统一，避免进钉过于偏前；（2）对胫骨远端锁钉进行安装时，应确保锁钉切口合适，预防由于避免切口太小而损害周围软组织，进而引发锁钉感染事件；（3）最大限度地保留骨折端血运，防止骨膜剥离，尽量减少软组织损伤；（4）扩髓时，可根据实际插入强度更大的髓内钉，既利于进行早期功能锻炼，也使断钉率大大降低，还能产生大量骨碎屑，加快周围软组织肌肉血液循环速度，以利于骨折尽快愈合，但由于扩髓手术时间较长，既增加了出血量，也提高了感染率与栓塞发生的可能性[13-15]。
综上所述，胫骨骨折是长管状骨中最容易骨折的部位，若处理不及时或处理不当，并发骨不连、感染等并发症的几率较高，危害患者健康。闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，操作方法便捷、损伤不大，对于骨折端成角、旋转、肢体短缩畸形等情况具有抑制作用，有着较强的抗扭转力及抗感染力，术后能早期功能锻炼，效果显著，值得推广。
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论文作者:郝惠南
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/24
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