冯才政
（许昌市人民医院神经外科 河南 许昌 461000）
【摘要】 目的：总结32例听神经瘤显微手术治疗中手术技巧及注意事项，以便于提高治愈率，降低并发症，提高患者生活质量。方法：回顾性分析2010年4 月至2015年4 月采用显微镜下经枕下乙状窦后入路手术治疗32 例听神经瘤患者的资料分析。结果：全切27例，术后恢复良好痊愈出院，5例好转出院，其中次全切4例、大部分切1例，无死亡病例。术后并发症，不同程度面瘫25 例，后组颅神经症状加重2例，脑脊液切口漏0例，脑膜炎1例，无死亡病例。结论：经枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤是一种安全有效的方法，掌握术中手术技巧及注意事项，能够提高治愈率，降低并发症。
【关键词】听神经瘤；显微手术；乙状窦后入路；并发症
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0167-02
听神经瘤是一种良性的听神经鞘肿瘤，位于桥、小脑角区，也是常见颅内肿瘤之一。对桥脑和小脑功能易形成影响，严重时可使颅内压增高，威胁患者生命[1-3]。手术治疗听神经瘤的目标最初是降低亡率，现在是彻底切除肿瘤、尽可能的保留面听神经功能，减少后遗症，降低并发症，提高治愈率，本文对2010年4 月至2015年4 月我院收治的32例听神经瘤患者进行显微外科手术，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组听神经瘤32例，其中男17例，女15例，年龄25～67岁，平均52岁。大型听神经瘤（直径≥３cm）2例。患者临床表现为：不同程度的耳鸣、听力下降或失聪。其中10例伴有眩晕，3例伴有面瘫，2例伴有咽反射减弱、饮水呛咳，1例伴有平衡障碍。MRI增强表现：实性肿瘤20例，囊实性肿瘤12例。
1.2 手术方法
所有患者术前均做充分的评估，静脉全麻插管，取健侧卧位，旋转头部，使头部略向前屈俯，乳突位于最高点，头架固定。经单侧枕下乙状窦后入路。先做倒钩切口，后改耳后小“S”切口，切开硬脑膜，将枕大池蛛网膜打开，使脑脊液缓慢流出，脑组织塌陷。若脑压较高时，可静滴甘250毫升露醇，使小脑充分塌陷，于显微镜下，充分暴露桥、小脑角区，使肿瘤暴露于镜下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆先行肿瘤囊内切除，瘤腔减压后再依次分块切除肿瘤，切除顺序依次为下极、上极、内侧，注意保护颅神经、三叉神经及脑干，在进行肿瘤腹侧切除时，由内往外切除，需注意保护面神经，最后用磨钻磨开内听道后壁，内听道段的面神经很少与肿瘤粘连，用剥离子将肿瘤从面神经轻轻剥下，术后缝合硬脑膜，同时用涂有EC脑胶免缝合神经补片覆盖硬脑膜，放回骨瓣，骨瓣用连接片固定。逐层加交叉缝合肌肉，筋膜，皮层，防止脑脊液漏。
1.3 疗效评价
术后均定时复查头部CT及MRI，观察术后是否出现颅内血肿，面神经损伤，脑脊液漏等并发症。观察肿瘤切除程度。面神经功能评估：所有病例均在术前，术后１周、３个月评估面神经功能。面神经功能按Ｈouse-Brackmann分级。
2.结果
术后采用门诊复查及电话随访。随访６个月至长３年。肿瘤切除程度： 27例肿瘤全切，4例次全切，1例大部切除。27例恢复良好痊愈出院，5例好转出院，无死亡病例。
术后并发症: 30例面神经解剖保留。面神经功能Ｈ-Ｂ分级：Ⅰ～Ⅱ级26例。Ⅲ～Ⅳ级5例。Ⅴ～Ⅵ级1例。听神经功能情况：11例术前仍保留有听力，术后10例存在听力。21例术前听力丧失，术后4例恢复听力。后组颅神经症状加重2例，脑脊液切口漏0例，脑膜炎1例，无死亡病例及颅内血肿出现。
3.讨论
听神经瘤是一种常见的良性肿瘤，多起源于神经鞘，多发生于成年人，但是也有个别患者会发生恶变。因为其位置较深，在桥脑、小脑角夹角处，周围有脑干（桥脑）、小脑、三叉神经、面听神经、后组颅神经（第5-12颅神经）等重要结构，肿瘤体积较小时患者会出现一侧耳鸣、眩晕听力减退，肿瘤继续增大时会出现压迫症状，患者会出现面瘫，眩晕，共济失调、声音嘶哑等症状。该部位手术可能导致的并发症，主要是小脑、面听及后组颅神经的损伤。
临床上治疗该病主要以手术为主，随着显微技术的进步，临床上多采用显微手术进行听神经瘤全切术。该病治疗的基本要求是要尽最大可能的全切除，同时要保留面神经和听神经的功能，最大可能的减少术后并发症[4]。如何保留面神经，听神经的解剖结构及功能，首先与肿瘤的体积大小、肿瘤与周围组织的粘连情况，肿瘤是否存在囊性变等多种因素有关。其次给术者的解剖知识的理解，显微技术的熟练程度有关。肿瘤的体积越大，粘连越重，则分离与保留面神经的难度越大。对肿瘤的早发现、早诊断、早治疗仍然是治疗的关键。术中除了追求精细操作，还需注意以下几点：（1）肿瘤的良好暴露，只有良好的视野，桥小脑区充分的显露，才能为手术成功创造基础条件。充分降低颅内压力，减少对小脑的牵拉程度。（2）先外后内、内外会合，锐性分离；（3）电凝止血要小心，注意保护回流静脉。寻找肿瘤的供血动脉很要，对于小的渗血用明胶海绵压迫止血。保护好回流静脉，以免造成术后水肿加重。（4）术中面神经的检测：若听神经瘤体积较大时，对面神经的压迫使该神经变细，与肿瘤粘连紧密，增加了保留面神经结构及功能的难度，而利用肌电装置对面神经监测，可明显提高面神经的解剖保留率及面神经功能的保护（5）术后严密缝合硬脑膜，同时用涂有EC脑胶免缝合神经补片覆盖硬脑膜，逐层加交叉缝合肌肉，筋膜，皮层，能有效的防止脑脊液皮漏或者皮下积液。
总之，显微外科手术治疗听神经瘤具有较好的临床疗效，能保护面神经，提高肿瘤全切率，提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1] 张济源．显微外科手术治疗听神经瘤的效果观察与分析[J]．中国临床新医学，2012，21( 4) : 319-321．
[2] 崔明，左延卿．显微神经外科手术治疗听神经瘤的临床体会[J]． 实用临床医学，2011，12( 9) : 58-59．
[3] 胡延红．显微手术治疗听神经瘤的临床效果观察[J]． 现代诊断与治疗，2013，24( 4) : 894．
[4] 高鹏，冯春国． 听神经瘤的治疗现状及进展[J]．安徽医学，2010，38( 9) : 11-35.
论文作者:冯才政
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：听神经论文; 面神经论文; 肿瘤论文; 术后论文; 小脑论文; 神经论文; 并发症论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;