摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房最常见的获得性肺炎类型之一，它会导致患者住院时间延长、治疗费用增加、病情加重甚至死亡，且发病率一直居高不下。为探究有效的护理对策，控制和预防呼吸机肺炎的发生，本文基于对呼吸机相关性肺炎的诊断及影响因素分析，探讨预防重症监护室呼吸机相关性肺炎的护理对策。
关键词：VAP；重症监护；护理对策【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0067-01引言
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associatedpneumonia）(下文简称VAP)是指重症患者在气管插管或者气管切开之后进行机械通气48小时后和停用机械通气、人工气道拔管48 小时内发生的肺部感染情况，在重症监护室尤为常见。VAP 发生之后会导致患者住院时间延长、治疗费用增加、使患者病情加重，甚至死亡，且症状发生率居高不下，采取必要的护理措施预防和控制VAP 的发生是关系到患者的切身利益。为了提高对VAP 的认识并及早地发现预防，本文基于对VAP 产生原因及症状的分析，试图有针对性地提出相关护理对策。
一、呼吸机相关性肺炎的诊断标准VAP 作为获得性肺炎中最为常见的类型之一，面临的诊断困难超过其他任何一个医院感染，在临床应用中也有一定的困难。2013年，中国医学会重症医学分会发布了《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》，指南提到VAP 的诊断困难，争议较大，该症状的临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。关于临床诊断，指南中指出：1.胸部X 线影像可见新发生的或进展性的侵润阴影是VAP 的常见表现。2.（1）患者出现发热症状，体温＞38℃或者＜36℃；（2）患者的外周血白细胞计数＞10×109L 或者＜4×109L；（3）因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变进行机械通气，治疗48 小时后，呼吸道出现脓性分泌物；如果患者检测结果满足这3 项中至少2 项，排除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺结核、肺栓塞等疾病的可能性之外，可诊断为VAP。
除去临床诊断的办法，也可采用微生物学诊断、感染的生物标志物、感染和定值的鉴别分析、血培养和胸腔积液的培养等方法进行VAP 的诊断，笔者在此处不再一一阐述。
二、引起呼吸机相关性肺炎的高危因素研究表明，存在侵入性操作如中心静脉置管的患者VAP 的发生率较高，症状的发生可能与管道被污染、定植菌的误吸和反流以及医护操作有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆比如，为预防患者发生应激性胃溃疡而使用抑酸剂，会导致患者胃内的pH 值增高，进而降低了胃酸的屏障作用，从而使食管反流，导致VAP 的发生等。
通过对相关国内外研究和实验的调查分析可以得出引起呼吸机相关性肺炎的高危因素有以下几种：1.病患的年龄和免疫功能。续红梅、范书山先后在调查研究中发现，发生VAP 的患者中60 岁以上占52.0%和51.57%。而造成这种现象的原因是老年患者机体免疫功能减低，肺组织结构、形态发生退行性改变，此外由于疾病的原因，患者会存在着不同程度的营养不良，反应在血液生化检查结果上就是血清白蛋白较低，这也是引起VAP 的高危因素。2.患者机械通气时间。研究表明，VAP 的发生率与患者机械通气的时间成正比，机械通气的时间越长，患者患VAP 的几率就越高，原因主要是机械通气会使患者呼吸道内的纤毛自净功能丧失，防御细菌滋生的屏障失去作用，进而导致患者发生感染。3.体位。昏迷的患者通常处于被动体位，意识不清，长期处于仰卧位，咳嗽吞咽等保护性反射减弱甚至消失，同时排痰能力下降，胃内物反流而造成误吸。此外，机械通气患者的病情一般较为严重，需要留置胃管给患者营养支持，使食管下括约肌关闭受阻也会造成误吸，同时胃内细菌通过胃管反流到咽部，再进入气道，导致VAP 的发生。4.药物的应用。血清血蛋白的降低可能会对支气管黏膜上皮的纤毛运动有所减弱，同时支气管的收缩和咳嗽反射能力会有所下降，让对支气管黏膜起到保护作用的黏液分泌物有所减少，呼吸道的防御能力会受到一定程度的削弱。以至于细菌更容易粘附与呼吸道黏膜上皮，进而导致呼吸机相关性肺炎的发生。5.医护人员因素。医用器械消毒不彻底，无菌操作不严格，吸痰操作不当等都可能成为感染源，进而发生交叉感染，导致呼吸机相关性肺炎的产生。
三、预防及控制呼吸机相关性肺炎的护理干预根据上述VAP 的诊断特征及高危因素分析，本文认为为严格预防和控制呼吸机相关性肺炎的发生，护理人员对重症监护室患者的护理中应该严重主要以下几点，来降低外科重症监护病变的患者的呼吸机相关性肺炎的发生率，避免患者住院期变长，治疗费用增加甚至面临生命危险的状况出现，给患者提供更好的护理服务。
1.做好重症监护的消毒及无菌操作工作。首先。重症监护室应定时开窗通风，定期进行空气消毒及定期进行空气培养。其次，呼吸机管道操作相关医用器具应严格进行高压消毒灭菌，加强呼吸机管道器具的消毒灭菌可有效降低VAP 的发生率。再有，要严格执行无菌操作规程，洗手是预防VAP 发生最基本的措施，要求护理人员在接触患者及进行操作前后要严格洗手,进行吸痰操作时洗手，以减少细菌侵入的机会。
2.严格控制机械通气时间。机械通气时间是影响VAP 的高危因素之一，护理人员在对重症监护室患者的护理中，严格掌握机械通气的适应症，尽量缩短通气时间，减小肺炎感染的概率，可定期对患者进行胸部屋里治疗，促进患者的肺部复张能力，锻炼患者的呼吸及肢体活动，促进患者早日撤离呼吸机，尽量减少呼吸机的使用时间。
3.把握好吸痰时间和频率，适时吸痰。对于重症昏迷患者，护理人员应该注意保障患者的呼吸道通畅，定期检查患者的呼吸道畅通情况，及时帮助患者清理痰液或其他物质，防止对患者的呼吸道带来损伤；但是，对患者进行反复频繁吸痰极易增加气道黏膜损伤及感染的机会，要仔细判断患者是否需要吸痰，同时在吸痰时要注意吸痰压力，如果患者痰液多，插入吸痰管应由浅入深，避免将气管外的细菌带到气管深部。
4．气管切开口的护理及气道湿化。因为对患者进行人工气道(气管插管或切开)的建立,会造成其上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能集体消失，而只能通过机械通气达到病患生理需求的温湿度。此外，除常规对患者开启呼吸机加温湿化器外，如果患者的痰液黏稠可用生理盐水加入抗生素或化痰药或以呼吸机雾化吸入，并定期帮组患者进行翻身动作，促进痰液的稀释及排出。相关研究实验表明，雾化吸入可以明显降低重症患者的VAP 的感染率。
参考文献[1] 刘清宏.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及其护理对策［J］ .南方医科大学，2014[2] 周立芹,李树彦,高春枝.心脏外科ICU 呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J］ .中华医院感染学杂志,2014(5):1223-1224,1246.[3] 中华医学会重症医学分会，《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》［J］ .中华内科杂志，2013（6）
论文作者:丁义
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
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