（1贵州遵义医学院 贵州遵义 563000）
（2遵义医学院附属医院肝胆外科 贵州遵义 563003）
【摘要】尽管亚洲地区胆结石病的发病率逐渐下降，但肝内胆管结石的发病率仍居高不下，特别是东亚地区。近年来随着医学的不断发展，肝内胆管结石无论在诊断还是治疗上都取得了一定的成绩，然而，治疗肝内胆管结石及并发症仍存在许多问题。因此，本文就肝内胆管结石的流行病学、发病机制、诊断和治疗进行综述。
【关键词】肝内胆管结石；综述
【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）06-0003-03
胆石症在西方和亚洲国家很常见。肝内胆管结石是胆石症的一种，其特征在于右肝管和左肝管附近的肝内胆管内存在结石。肝内胆管结石在西方国家较少见，但是在亚洲的发生率就很高，如中国，韩国，日本等[1-3]。肝内胆管结石在本质上是良性的，但由于肝内胆管结石可引起反复发作胆管炎、胆管狭窄、肝脓肿和肝萎缩或肝硬化，甚至肝癌，预后较差[4]，因此，肝内胆管结石的相关进展一直是肝胆外科的研究重点[5]。本文就其的流行病学、发病机制、诊断和治疗进行综述。
1.流行病学
虽然肝内胆管结石的发病率各地有所不同，但是在亚洲此病较常见，如中国，韩国，和日本，发病率从2%到25%[1-3] ，在西方国家，肝内胆管结石较少见，发病率在0.6%至1.3%之间[2,6]。
目前我们对肝内胆管结石形成的机制还没有统一的结论，但可以明确的是营养不良和经济较差区域与肝内胆管结石的形成有关。流行病学调查表明，随着更多东方人习惯西方饮食，胆石病的格局正在发生变化，肝内胆管结石的发病率正在下降。在日本进行的一项全国性调查显示，肝内胆管结石从1970-1977年的4.1%下降至1993-1995年的1.7%[7]。肝内胆管结石发病率的明显下降，部分原因可能是由于西方饮食的增加而导致的胆囊结石的增加[8]。在我国的全国调查资料显示，肝内胆管结石从80年代16.1%到90年代4.7%也有了明显的下降[9]。在韩国，除了肝内胆管结石的高患病率，胆石症的模式已类似于西方国家，其中胆囊结石的比例从80%逐渐上升到85%，胆总管结石的比例从34%下降到19%， 而肝内胆管结石的比例变化不大[2,3]。
寄生虫感染通常被认为是肝内胆管结石和感染的一个主要原因，多达30%的肝胆管结石患者被发现存在寄生虫感染。在东方国家，肝内胆管结石在韩国持续流行，在中国沿海地区，特别是台湾的发病率比较高，可能是由于食用生的淡水鱼感染华支睾吸虫。华支睾吸虫病常发病于远东地区，但是单个国家的高发病地区在地理位置上与华支睾吸虫的宿主—蜗牛数量的分布成正比[10]。在一个韩国全国范围内对肠道寄生虫感染的调查显示，随着时间的推移，华支睾吸虫平均感染率没有下降，仍然很普遍[11]。在日本，由于各种原因，包括水污染，宿主钉螺数量减少，肝吸虫患病率有了明显下降[10]。
2.发病机制
肝内胆管结石形成的机制尚未完全阐明，但胆色素结石和胆固醇结石的存在提示了其复杂的发病机制[12]。有助于这些结石发展的因素可能包括了胆红素钙沉淀，胆固醇在胆汁中的溶解度，基因突变，以及种族差异等[13]。
低脂肪、低蛋白饮食可能因Oddi括约肌松弛而增加胆汁淤滞、细菌感染以及减少胆囊收缩素释放。细菌感染与结石形成有关，如大肠杆菌，和那些属于梭状芽孢杆菌和多形杆菌的细菌，经常可以从肝内胆管结石患者的胆汁中检测出来[14]。胆汁中的细菌可能是上行进入Oddi括约肌到门静脉系统进行感染，也可能是胆汁淤滞引起的一过性感染[15]。
最近的实验表明，增强炎性细胞因子的磷脂酶A2、环氧合酶2（COX2）和Cox2衍生的前列腺素E2（PGE2）在在胆管中与肝内胆管炎的炎症改变的发生有关。就胆道粘蛋白分子而言，肝内胆管结石中的酸性粘蛋白（如磺基亮氨酸和唾液酸粘蛋白）的增加降低了胆汁中的pH并导致胆汁中的胆红素钙沉淀[16]。分泌型粘蛋白（MUC2，MUC3，MUC5AC，MUC5B和MUC6）的丰度在肝内胆管结石患者的胆管中显着更高，并且认为MUC2和MUC5AC粘蛋白对于发病更重要[17]。分泌到管道中的过量的粘蛋白可以提供微环境，其通过捕获钙盐和脂质形成结石，这也可以通过改变胆管中的胆汁流动引起结石的增加[18]。
3.诊断
肝内胆管结石的诊断主要通过影像学检查，特别是那些没有症状和生化检查正常的患者。如果患者出现症状，主要为高热、寒战，腹痛和黄疸。血常规检查可显示白细胞、中性粒细胞增多，肝功能检查可显示碱性磷酸酶、胆红素异常为主的肝功能异常。
腹部超声和计算机断层扫描（CT）是肝内胆管结石的主要影像学检查。腹部超声的优势在于它是非侵入性的，它很安全，且容易使用，甚至可以在床边使用，并且可以检测胆管的扩展程度，结石的大小。然而，检测石头的能力需取决于结石的大小、回声、阴影的特点，以及在肝叶内的位置[19]。多层螺旋CT（MDCT）对肝内胆管结石的诊断大有益处。MDCT对于胆管扩张、胆管狭窄以及胆管内结石的检测是非常有用的[20]。因此，腹部超声和CT已成为怀疑有肝内胆管结石患者的首选检查。
磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）可以在使患者不需要接受辐射的情况下提供肝内胆管图像来检测肝内胆管结石[21]。T1加权像（T1-W）有助于显示结石，并可显示一些并发症，如脓肿[23]。但其费用较高，且体内留有金属物品的患者不宜做此检查。因此MRI和MRCP通常作为CT的辅助检查。
4.治疗
肝内胆管结石的治疗原则是“去除病灶、取尽结石、解除梗阻、矫正狭窄、通畅引流和预留通道治疗复发”[23]。彻底清除结石和预防复发性胆管炎是治疗肝内胆管结石的主要目的。目前的治疗方法是非手术治疗，如经皮肝穿刺胆道镜碎石（PTCSL）、行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），和手术治疗，如肝叶切除术。PTCSL的结石清除率较高，但很容易引起胆管炎[24]。一般认为肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法，因为它可以有效地减少反复胆管炎的发生和结石的形成，据报告肝叶切除的总体成功率可达到95%～98%[25]。
然而，肝内胆管结石术后肝内感染的发生率比其他肝脏恶性肿瘤都高。此外，有时手术治疗不能被一些患者所接受，特别是那些手术风险较大，结石分布在多段肝脏内的患者[26]。因此，量身定制的多学科方法结合这两种方法更为合理。尽管在肝胆管结石的治疗方面取得了许多进展，但迄今为止关于肝胆管结石的研究还没有一致的结果。
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论文作者:陈凌1,赵礼金2（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/3/29
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