钟晶 （广州市花都区妇幼保健院 广东广州 510800）
【摘要】目的 讨论妊娠合并肺动脉高压（PAH)产妇的结局。方法 对本院1992年至2013年间，妊娠合并PAH住院病人57例的临床资料进行回顾性分析。结果 重度PAH病人心功能Ⅲ、Ⅳ级27例病人数，明显多于PAH轻、中度的病人数，差异有统计学意义（P<0.05)。重度PAH病人医源性流产率显著高于轻、中度PAH的病人，比较差异有统计学意义（P<0.05)。而孕妇死亡率。重度PAH比轻、中度者，差异也具有统计学意义（P<0.05)。结论 对妊娠合并重度PAH的病人之处置，要特别认真、及时、准确。对妊娠结局，也应根据病情早作规划。
【关键词】妊娠 肺动脉高压 产妇
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0071-02
肺动脉高压（PAH）是一类以肺血管阻力进行性增高，为主要特征的疾病。其发病率、致残率及病死率都很高。[1]、[2]在此基础上合并妊娠并分娩，风险将会更大。为探讨妊娠合并PAH的产妇情况，本文对我院22年来的相关资料，进行整理且作分析，现报道于下。
一、资料和方法
1 临床资料
1.1 时限与相关数据 本组病例系我院1992年1月至2013年12月，住院妊娠合并PAH病人57例。占同期妊娠住院总人数91296例中的0.062%。年龄21～39岁，平均29±4岁。57例中初产妇51例（89.47%），经产妇6例。所有病例中，孕前均未接受过心脏修补手术，但有31例在孕前接受过相应的PAH内科保守治疗。
1.2 PAH的诊断和分类 本组PAH中无特发性肺动脉高压（IPAH)，[1]全部为继发性PAH病人。其中风湿性二尖瓣狭窄8例（占14.03%），先天性心脏病48例（占84.21%），另一例为慢性阻塞性肺病（COPD）。57例中、轻度PAH 16例（占28.00%），中度PAH 14例（占24.60%），重度PAH 27例（占47.40%）。
2 方法
2.1 对57例妊娠合并PAH病人相关资料，进行比对和分析。
2.2 PAH之诊断 PAH诊断采用心脏彩超、心电图、24h动态心电图、肌钙蛋白测定等。以肺动脉收缩压≥26mmHg作为诊断标准[3]。
2.3 PAH程度之判断 根据心脏彩超三尖瓣反流差，间接估测肺动脉收缩压。分轻度26～35mmHg，中度36～45mmHg，重度≥45mmHg等三度[3]。
2.4 心功能分级 采用美国纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级法分级。
2.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料的比较，采用方差分析。率的比较采用x2检验。
二、结果
1 心脏病各种、PAH程度及心功能分级
1.1 心脏病种类、PAH程度上文已述及。
1.2 心功能分级 57例妊娠合并PAH病人中，心功能Ⅰ级11例（占19.3%），Ⅱ级18例（占31.6%），Ⅲ级22例（占38.6%），Ⅳ级6例（占10.5%）。重度PAH 27例中心功能Ⅲ、Ⅳ级者共27例。另有一例中度PAH病人，心功能为Ⅲ级，与轻、中度PAH病人比较，差异有统计学意义（P<0.05)。
2 妊娠结局
2.1 妊娠方式 57例妊娠合并PAH病人中，足月分娩29例（占50.9%），医源性流产26例（45.6%）。2例足月阴道分娩（占3.5%），且PAH程度皆为轻度。剖宫产28例（占49.1%）。详见表1.以表中数据比较重度PAH病人的医源性流产率，显著分别高于轻度、中高的PAH病人，且差异有统计学意义（P<0.05)。
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表1 57例妊娠合并PAH病人妊娠结果
PAH程度总例数剖宫产阴道分娩医源性流产预后（例）
例数%例数%例数%出院死亡
轻161168.7212.5318.8160
中14964.300535.7140
重27829.6001970.4252
2.2 死亡率 57例妊娠合并PAH病人中，死亡2例，死亡率为3.5%（其中一例于第1产程前5个小时转上级医院，并在该院第2产程中死亡）。皆系重度PAH病人，心功能皆为Ⅳ级。而轻、中度PAH无死亡病例。两者比较，差异有统计学意义（P<0.05)。
2.3 本组57例妊娠合并PAH病人，入我院即以待产为主要目的，也因我院非综合性医院，无法请求心内、外科会诊，故未有病例产前接受心外科修补术。
三、讨论
1 PAH的诊断和分类
PAH是肺循环中最危险的一种慢性病变，是由多种原因导致的，以肺血管阻力持续性增高为特征的综合征。世界卫生组织于2003年在意大利威尼斯召开了第3届肺动脉高压专家工作组会，会上对PAH分类进行了修订。既往称“原发性PAH”，今已改称“特发性PAH”(IPAH)[3]。IPAH可发生于任何年龄，而在临床中，继发性PAH更多见。诊断PAH要分两步走，首先明确是否存在PAH，然后明确PAH的始发原因。其具体诊断过程稍复杂，文献中早有详细说明[1][3]。产科病房中，多根据心脏彩超三尖瓣返流差，间接估算其收缩压。临床中妊娠合并的PAH多为继发性。原发病中以先天性心脏病、风湿性心瓣病与COPD居多。
PAH的致残率、病死率本来就高，若妊娠合并PAH，更是高风险的妊娠状态。因而确定妊娠妇女有否合并PAH并判别其程度，对处理胎儿、产式都有重要的指导意义[4]。
2 妊娠时血液动力学改变和PAH
妊娠合并心脏病在我国的发病率为1.06%[4]。妊娠合并PAH在本组为万分之6.2。正常妊娠时心输出量增加30%～40%，血容量增加40%～50%，氧耗量增加20%，而这一系列的的增高，恰好增加了肺动脉的压力，致使PAH病人症状加重。所以这类妊娠者，在妊娠前，理应由有经验的心内、外科医生和产科医生一道，评估其心功能，来决定他们是否能生育。不过，作为妇幼保健院的产科病房，他接受的都是已怀孕，且临产期不远的，上述心功能评估，已嫌太迟。重要的是，及时判断是否立即作医源性流产，或立即决断，何种分娩方式最适合这一具体的病人。PAH病人妊娠期易发生低氧血症[5]。这不仅对孕妇，也对胎儿构成严重、不利的影响。所以在孕期、产程中作好相应治疗，显得尤其重要。
3 妊娠合并PAH中对PAH的治疗
3.1 一般治疗
3.1.1 氧疗 PAH病人多有低氧血症，而它又可以导致肺血管收缩，引起恶性循环。氧疗应“保持血氧饱和度在90%以上”。[3]对于COPD则要考虑低流量连续给氧。
3.1.2 地高辛 对肺心病人禁用，若心衰太过严重，可短期（1～2天）每日用西地兰0.4mg。
3.1.3 利尿剂 为防止电解质失衡，可短期使用氢氯噻唪25mg，一天三次，或速尿20mg一天一次。
3.1.4 抗生素 对COPD病人应按规定[6]给予适当、有效的抗生素。
3.2 血管扩张药治疗
3.2.1 钙拮抗剂 因二氢吡啶可引起下肢水肿，心率增快等副作用。我们习惯用非二氢吡啶类药——地尔硫卓，一次30mg，一天四次，必要时每次剂量可提高到60mg。
3.2.2 前列环素 用吸入性伊洛前列素。只在第一、第二产程心功能极差时应用，每次20U，可在半小时后再吸入一次（剂量相同）以缓解心衰。
3.2.3 内皮素：波生坦 因可能致肝损害，而PAH多有肝淤血，故本组病人极少用它。
我们认为，只要认真观察病情，及时用药，在许多情况下，都可及时缓解PAH引致的心衰。防止产妇、胎儿的死亡。
参考文献
[1] 陈灏珠，林果为，主编：实用内科学[M].北京，人民卫生出版社.2011：1601.
[2] 王吉耀.主编：内科学[M].北京，人民卫生出版社.2012：42.
[3] 余振球，等.主编：实用高血压学[M].北京，科学出版社.2007：1195～1206.
[4] 孙明，杨侃.主编：内科治疗学[M].北京，人民卫生出版社.2010：402～404.
[5] 李斌，等：妊娠合并PAH患者的妊娠结局分析[J].中华妇产科杂志.2013，48（9）：662.
[6] 汪夏，张婴元.主编：抗菌药物临床应用指南[M].北京，人民卫生出版社.2012：232～234.
论文作者:钟晶
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：病人论文; 肺动脉论文; 功能论文; 统计学论文; 例数论文; 心脏病论文; 产妇论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;