何朝锋
(重庆市巴南区第四人民医院；重庆巴南 400000)
摘要
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。本文主要根据急性胰腺炎的病因、发病机制、临床表现分析，来谈谈它的被科学治疗方法。
【关键词】急性；胰腺炎；内科；治疗
一、病因与发病机制
引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。
（一）胆道系统疾病
国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：①胆石、感染、蛔虫等因素致Oddi括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶腹部出口梗阻，胆道内压力高于胰管内压力，胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎。②胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。③胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。
（二）胰管阻塞
胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等均可引起胰管阻塞，胰管内压过高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶外溢至间质引起急性胰腺炎。
（三）酗酒和暴饮暴食
大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。
二、临床表现
急性胰腺炎的临床表现和病程，取决于其病因、病理类型和治疗是否及时。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。
（一）症状
（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生。疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。水肿型腹痛一般3～5天后缓解。坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散或引起全腹痛。极少数年老体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。腹痛发生的机制包括：①炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末梢；②炎性渗出液和胰液外渗刺激腹漠和腹膜后组织；③炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。
（2）恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）发热：多数病人有中度以上发热，一般持续3～5天。若持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。
（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，部分可有血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。
（5）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。
（二）体征
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。
（2）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征（Grey-Turner′s sign），或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征（Cullen′s sign）。如有胰腺肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。
三、内科治疗方法
治疗原则为减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。多数病人属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。
（一）轻症急性胰腺炎的治疗
①禁食及胃肠减压；②静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；③腹痛剧烈者可给予哌替啶；④抗感染：因我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；⑤抑酸治疗：常静脉给予β受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（二）重症急性胰腺炎的治疗
除上述治疗措施外，还应：①抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱：积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量。重症病人应给予清蛋白、全血及血浆代用品，休克者在扩容的基础上用血管活性药，注意纠正酸碱失衡；②营养支持：早期一般采用全胃肠外营养（TPN），如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道黏膜屏障；③抗感染治疗：重症病人常规使用抗生素，以预防胰腺坏死并发感染，常用药物有氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、甲硝唑及头孢菌素类等；④减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，尤以生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好，首剂100 静注，以后生长抑素/奥曲肽按每小时250μg/25～50μg持续静滴，持续3～7天；⑤抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静滴，加贝脂100～300㎎溶于葡萄糖液，以每小时2.5㎎/㎏速度静滴。
（三）其他治疗
（1）并发症的处理：对急性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，可采用腹膜透析治疗；急性呼吸窘迫综合征除药物治疗外，可作气管切开和应用呼吸治疗；并发糖尿病者可使用胰岛素。
（2）中医治疗：对急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等，根据症状加减用量。
（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）：可用于胆源性胰腺炎，适用于老年病人，不宜手术者。
（4）腹腔灌洗：腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等。
（5）手术治疗：对于急性出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻及肠麻痹坏死时，需实施外科手术治疗。
结语
总之，急性胰腺炎是一种常见的全身性消耗性危重疾病。SAP的临床表现为发病急、病程发展迅速、病情较重、并发症又较多以及死亡率较高等特点; SAP在早期是由于受到各种因素的感染, 而造成机体出现应激反应, 并表现出全身性的炎症反应综合症, 以及导致全身多处脏器组织功能的衰竭; 后期的时候, 由于肠粘膜的损伤、严重的感染, 甚至局部组织坏死而感染。所以，我们要深入对胰腺炎的研究,根据不同的病情采用不同的治疗方法， 使得SAP的治疗方法不断的改进与完善, 提升了治愈率。
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论文作者:何朝锋
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
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