摘要：复杂区域疼痛综合征是骨科临床中的一种慢性难治疾病。目前对其定义为：机体在各种损伤后产生的慢性神经性病理改变，突出特征性临床表现为区域性疼痛，感觉改变，温度异常，汗液分泌异常，皮肤颜色改变和水肿。根据其有无明确外周神经损伤病史我们将其分为I型与II型。目前其发病原因尚不清楚。本文中，我们主要对复杂区域疼痛综合征的病因、诊断标准、治疗、预防等研究进展进行阐述。
关键词：复杂区域疼痛综合征 神经 病因 治疗 进展
The Review Of Compex Regional Pain Syndromes
Wu Xiao，He Ben-xiang
(Chengdu Sport university,Chengdu Si Chuan China 610041)
Abstract: The Compex Regional Pain Syndrome is a chronic disease that is hardly to cure in orthopaedic clinical .Now the medical community define as the nervev’s chronic pathological change after many kinds of damages,the obvious Characteristics of the disease are severely regional pain ,the change of feeling,abnormally regional temperature,abnormal secretion of sweat and regional edema.According to presence of the peripheral nerve damages,we divided the disease into type I and type II. Now the etiology of the disease is unclear.In this essay,we mainly review the progress of CRPS’s etiology，diagnostic criteria,treatment and the prevention.
Key Word: Compex Regional Pain Syndrome Nerve Etiology Treatment Progress
复合性区域疼痛综合征(complex regional pain syndromes，CRPS)指继发于肢体损伤后的一种慢性神经性病理疼痛，伴随有自主神经功能紊乱、运动功能低下、组织营养异常等症状的临床综合征。20世纪初，德国医生Paul Sudeck临床工作中发现部分骨折患者，损伤处十分疼痛，出现了皮肤色泽改变伴水肿，并进一步出现软组织和骨组织萎缩的现象。并认为该现象与交感神经有着密切的关系目前。临床将其分为两型:Ⅰ型又称反射性交感性肌萎缩或反射性交感神经营养不足综合征，无外周神经损害。;Ⅱ型又称灼性神经痛，有明确外周神经损伤史，最早由美国医生S.Weir.Mitchell于1864美国南北战争时期观察枪伤导致外周神经损伤后引起的剧烈疼痛年时所发现。目前关于CRPS的发病机制尚未明确，治疗也较为困难，若不正确治疗会严重降低患者的生活质量。本文从CRPS的病因、诊断治疗、预防与研究等进展进行了综述。
1.CRPS的病因
目前对于II型CRPS的病因比较明确，各种因素如枪伤、医源性损伤、切割伤、带状疱疹等凡能引起外周大神经损伤的病因，都可能导致II型复杂区域疼痛综合征的发生，出现局部持续烧灼样疼痛。I型CRPS的病因十分复杂，目前尚未明确。各种类型外周软组织损伤、韧带拉伤、手术、骨折等均能够引起I型CRPS，甚至部分I型CRPS患者无法找到病因。最近一些学者认为中枢神经系统的损伤（如脑梗塞、脊髓创伤）、内脏损伤（如冠心病），甚至心理因素刺激及肢体长期不用，均可发生I型复杂区域疼痛综合征［1］。但不论由何种原因引起，均表现为局部交感神经营养不良，局部血液供应不良，肌肉、骨萎缩，该部位肢体瘦削。
2.诊断标准
目前对CRPS的诊断暂无客观的实验室指标，主要依靠患者的临床表现与医生经验，且临床诊断标准种类较多。如Veldman 标准、Harden and Bruehl 标准、国际疼痛学会(international association for the study of pain， IASP)05年前标准等。随着医学事业的进步，IASP在2005年改进了原有诊断标准，确立新的Budapest标准［2］,该标准为目前国际上最为公认的CRPS诊断标准。其具体内容为：1、与原发伤害性不成比例的自发持续性疼痛。2、必须建立下列临床表现中的1项且查体时至少一项体征才能建立临床诊断（1）剧痛、痛觉过敏或者感觉减退。（2）血管运动即舒缩功能异常，皮肤温度或者颜色的改变不对称。（3）异常出汗或者水肿。（4）肢体关节活动范围减小、运动障碍或者皮肤、毛发、指甲的萎缩。3、没有其他诊断能够更好地解释病人的临床表现。4、II型CRPS有外周交感神经损伤史，交感神经阻滞试验常为阳性。
3.治疗
对CRPS病人的治疗主要是使患者疼痛缓解，肢体功能得到恢复，并保持正常健康的心理状态。需要多科室，多学科的合作治疗。单纯的一种治疗方法，效果不佳。常用的治疗方法包括：药物、心理、康复、介入以及传统中医药的配合等治疗。
3.1药物治疗
当前现存的药物可以减轻和抑制CRPS的临床症状，但尚未有临床试验证明某种单一药物对CRPS确实有效。目前治疗CRPS的一线药物主要为加巴喷汀与普瑞巴林等非甾体类抗炎。Ruegg等通过研究认为这些药物对临床中其他神经性病例疼痛也具有作用，医生主要根据经验用药，但不推荐长期使用［3］。5%利多卡因皮贴能够缓解部分患者临床症状。三环类和杂环类抗抑郁药也对CPRS有效。用阿片肽类药物治疗CPRS的目前尚有一定争议，且对严重CRPS治疗效果也十分有限。糖皮质激素治疗可以抑制CRPS发病过程中炎性介质的产生，且临床运用中取得了良好的效果。
3.2物理康复治疗
物理康复治疗的目的主要是帮助患者肢体功能。其主要的治疗方式包括患者主动与被动功能锻炼、传统中医的手法按摩与固定动作的常规锻炼。在康复治疗时我们应该逐渐加大患者的活动量，否则会使疼痛加剧。若进行正常的功能锻炼时，患者出现不能忍受的剧烈疼痛，可用止痛药帮助患者功能锻炼，直至患肢功能完全恢复。
3.3心理治疗
心理治疗能帮助患者在一定程度上缓解疼痛，尤其是I型CPRS患者，临床症状与心理因素有着一定关系。同时通过心理安慰，尤其是早期介入能帮助患者消除恐惧、焦虑的心理，帮助患者战胜疾病的信心，积极参与项治疗。Daniella Margalit等认为心理与物理康复治疗的早期及时介入能够明显缓解CRPS患者的疼痛状况，对疾病的康复起着不可替代的作用［4］。
3.4介入治疗
神经阻滞或称介入治疗在治疗CRPS方法中有着十分重要的作用。适当时候应用介入治疗，能够使患者疼痛症状得到有效缓解，同时也能够帮助患者更好地进行康复治疗。其主要治疗包括以下4种。
3.4.1交感神经阻滞：分为星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞两种。前者用于身体上肢及颈丛、臂丛支配范围内的CRPS。我们可以用注射药物（如利多卡因）和脉冲射频以达到治疗效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但由于星状神经与许多的神经和血管相邻，当前医疗界并不赞成用热射频完全摧毁星状神经，以防止并发症的发生。后者用来治疗下肢的CRPS，同样用注射药物和脉冲射频治疗。此处可以用摧毁腰交感神经丛的方法来治疗疾病，且效果良好。顾丽丽等用腰交感神经节射频热凝治疗20例复杂性区域疼痛综合征临床效果良好，即刻疼痛缓解，且可重复治疗[5]。 Yucel I，Demiraran Y 等用星状神经节阻滞疗法对 22 例单侧手部 CRPS 患者进行治疗, 其腕关节活动度显著改进, 并发现首次发病时间与开始治疗时间对阻滞治疗效果有明显关系 [6] 。
3.4.2脊髓刺激法：该方法是将电刺激器植入椎管内，用电击刺激脊髓神经以达到缓解症状的目的，属于有创治疗，该方法正被愈来愈多的麻醉科医生所接受，广泛应用，并被用来缓解疼痛症状治疗疾病。使患者的生活工作质量大大提高。对于早期CRPS效果良好。该方法虽价格较贵，但从长远角度出发也能为患者节省许多医疗费用。Haynes Louise等认为脊髓电刺激能治疗CPRS的疼痛症状，且能帮助上肢功能恢复，效果良好[7]。
3.4.3蛛网膜下腔该镇痛泵：因镇痛泵的中药物常为阿片类，阿片类药物对CRPS治疗效果有限，因此该方法对CRPS的疗效有限，尤其是重症患者[8]。
3.4.4静脉区域麻醉：该方法治疗CRPS常选用利多卡因、利血平、可乐宁、酮色林等，上、下肢CRPS均可用该法治疗。Reuben Scott S等认为静脉区域麻醉能够有效减轻患者症状，使病情再发生率大大减少[9]。但临床上该法的治疗效果受患者个体差异影响很大，且该类药物具有较大的副作用，如利多卡因可作用于心脏。我们应该十分注意该类药物用量与时间，避免不良反应的发生。
3.5传统中医药治疗
该病在传统中医学归属于“痹症”范畴，其病因为“不通则痛”与“不荣则痛”，长期经脉不通，失养则可发展为“痿证”。我们根据患者自身情况采取辩证论治，对“不通则痛”者，应养血活血，祛邪通络。“不荣则痛”者应以扶正补虚为主，兼以祛邪通络。吴锐等认为花边莲提取液对复杂区域疼痛综合征I型的具有良好的治疗作用，并且可以辅助其他药物的治疗，增加机体对激素等药物的敏感性[10]。我们可以大力发扬传统中医药的优势，不断创新传统中医药疗法，争取治疗上有新突破。
3.6手术
CRPS患者通过长期保守非手术无效的情况下，可以选择进行手术治疗，尤其是II型CRPS患者。Dellon AL 对保守治疗无效并伴有神经卡压症状，且对神经阻滞治疗效果良好的70名患者进行神经解压术，术后跟踪9--81个月，效果良好的患者占80%，20%无效［11］。笔者认为CRPS患者尤其是II型患者在确定有神经卡压的情况下，再无大手术风险情况下，应积极行外科手术进行神经解压，预后会更好。
4.预防
CRPS作为肢体损伤后所引起的一种并发症，应当引起临床医生的高度重视，及时正确处理肢体损伤病情，是减少CRPS的重要手段之一。有文献报道，骨折患者通过服用维生素C可以预防CRPS的发生。Gazeneuve通过临床试验观察到，在195桡骨远端患者中，服用维生素C的患者比不服用患者CRPS发生率低50%［12］。我们认为维生素C安全可靠且价廉，服用方便且广泛被证明预防CRPS有效，可作为骨科手术的常规用药。
5.小结与研究发展方向
由于CRPS的病因、病理生理、发病机制尚未完全明确，尤其是I型。目前其诊断与治疗其诊断也主要是依靠医生经验，并结合患者的病史。因此对CRPS病因、预防与多学科合作针对患者的个体化治疗会成为研究该病的研究重点与发展方向。
参考文献：
［1］Birklein F，Schlereth T. Complex regional pain syndrome-significant progress in understanding.［J］.pain,2015,156(1):94-103
［2］J. Y. Moon，S. Y. Park，Y. C. Kim，S. C. Lee，et al.Analysis of patterns of three-phase bone scintigraphy for patients with complex regional pain syndrome diagnosed using the proposed research criteria (the ‘Budapest Criteria’).［J］.BJA，2012，108（4）：655-661
[3] Ruegg S． Drug treatment of CRPS［J］．Handchir Mikrochir Plast Chir， 2010， 42(1):19 －29．
[4]Daniella Margalit，Laura Ben Har，Silviu Brill，et al.Journal of Psychosomatic Research［J］.Journal of Psychosomatic Research,2014,77(4):273-277
[5]顾丽丽，张达颖，张学学.等.腰交感神经节射频热凝治疗复杂性区域疼痛综合征的疗效.［J］.实用临床医学.2013.14(7):21-22
[6] Yucel I, Demiraran Y , Ozturan K , et al. Complex regional pain syndrome type I: efficacy of stellate ganglion blockade[J].J Orthop T raumatol, 2009, 10( 4) : 179-183.
[7]Haynes Louise，Goebel Andreas，Flynn Maria，et al.The impact of spinal cord stimulation for upper extremity complex regional pain syndrome on level of function.[J].International Journal of Therapy and Rehabilitation，2014，,21（4）:77-83
[8]Hsu ES，Practical management of complex regional pain syndrome.[J].American journal of therapeutics,2009,16(2):147-154
[9]Reuben Scott S.,Rosenthal Erik A.,Steinberg Robert B.,et al.Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: The use of intravenous regional anesthesia with clonidine.[J].Journal of Clinical Anesthesia,2004,16(7):517-522
[10]吴锐，沈丽娟，刘兰.等.花边莲提取液对复杂区域疼痛综合征1型的治疗作用机制.［J］.北京中医药大学学报.2013.36(1):46-50
[11]Dellon AL , Andonian E, Rosson GD . CRPS of the upper or lower extremity : surgical treatment outcomes[J].J Brachial Plex PeripherNerve Inj, 2009, 4: 1
[12]Gazeneuve JF,Leborgne JM,Kermad K.et al. vitminC and prevention of reflex sympathtic dystrophy following surgical management of distal radius fracture［In French］．Acta Orthoop Belg，2002，68:481-484
论文作者:熊晓雯
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/23
标签：患者论文; 疼痛论文; 综合征论文; 损伤论文; 神经论文; 病因论文; 交感神经论文; 《医师在线》2016年7月第14期论文;