高龄化背景下老年人医疗保险之立法因应——日本老年人医疗保险立法之考察，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,老年人论文,因应论文,日本论文,高龄论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险虽然并非以年老为保险事故的发生，但疾病发生几率及其所导致的医疗费用支出却与年龄之间存在确定的关联。日本1991年一项关于年龄与患病率关系的调查显示，19岁到80岁之间生病率呈现逐渐上升的趋势，其中从45岁起患病率上升速度开始加快；在45岁到80岁的35年间，患病率从25%急速上升到近75%。①由此可见，老人加入率对医疗保险基金负担具有重要影响。截至2010年底，我国65岁及以上人口已达到1.19亿，占总人口的8.9%，②已进入联合国所定义的“高龄化社会”。③于此背景下，对日本老年人医疗保险特殊制度进行考察，可能会为我国因应老年人医疗保险问题打开崭新的思路。
一、日本老年人医疗保险立法考察之制度背景：老人加入率的制度间差异
1961年《国民健康保险法》修订实施标志着日本建立起覆盖全民的医疗保险体系。日本以职业或身份为依据设置了不同的医疗保险制度，主要包括针对企业稳定就业者的健康保险、针对国家公务员的国家公务员共济、针对地方公务员的地方公务员共济、针对私校教职员的私校教职员共济、针对船员的船员保险以及针对其他不能通过上述方式获得保障居民的国民健康保险。其中，除国民健康保险均主要以处于就业年龄的劳动者为保障对象，统称为“被用者保险”。被用者达到特定年龄后即丧失被用者保险的被保险人资格，其中少部分继续留在被用者保险团体内作为被抚养人获得保障，绝大多数则加入市町村国保。可见，日本老年人在不同保险团体之间的分布极不均衡：被用者保险团体中绝大部分成员为处于就业年龄、身强体壮的年轻人，仅包括小部分以被抚养人身份获得保障者；而市町村国保则接收了众多从被用者保险退出的老年人。医疗保险制度间老人加入率的重大差别构成对日本老年人医疗保险特别制度进行考察的重要制度背景。
二、日本老人医疗保险立法沿革：从《老人保健法》到《高龄者医疗确保法》
日本自20世纪70年代起即不断通过立法对老人医疗及老人医疗保险制度进行改革与创新，以期在老人医疗需求获得确保的前提下实现保障公平与负担公平。
(一)老人保健制度与退职者医疗制度：以《老人保健法》为核心的立法
1.《老人保健法》颁布的背景
20世纪70年代之前，市町村国保给付率仅为50%，老年人医疗负担沉重，这一现象引起广泛关注；与此同时，经济高速发展为解决老人医疗费用负担问题提供了雄厚的财政基础。于此条件下，日本于1973年开始实施所谓的“老人医疗无料化”。④老人免费医疗是免除老年人须自付的一部负担金。换言之，老年人仍需负担保费义务，但其个人负担部分则转由国家财政负担。
老人免费医疗导致老人受诊率⑤及医疗费的急速攀升。1977年，老人门诊受诊率上升到86.83%，意味着近九成的老年被保险人每月均会至医疗院所接受诊疗。⑥1973年老人医疗费同比上升了55%，1974年则同比上升30%。⑦老人医疗费的持续高涨给国民经济造成巨大压力，日本经济则因遭遇第一次石油危机走向低迷。老人免费医疗制度正像是日本福祉极盛时期最瑰丽的烟花，绽放的同时即不得不面临必将日益暗淡的前程。
2.《老人保健法》的颁布实施及其主要内容
1982年日本以《老人保健法》废止老人免费医疗并开始实施老人保健制度。老人保健制度改变了免费医疗前提下老年人医疗费主要由市町村国保与国家一般财政负担的方式，将被用者保险的保险人亦纳入该负担体系。
(1)老年人医疗一部负担金的导入与老人医疗费的共同负担
《老人保健法》导入老年人医疗一部负担制度。70岁以上或者65岁以上未满70岁卧床不起的老年人接受治疗⑧须缴纳一部负担金，目的在于提高被保险人健康保持的自觉性并倡导适当受诊，以此促进医疗资源的效率使用与老人医疗费世代间的负担公平。⑨
老人医疗费的共同负担要求被用者保险的保险人、国家及地方财政、市町村国保按照法定比例共同负担除一部负担金之外的老人医疗费。老人保健制度实施之初，保险人交付的捐出金须负担老人医疗费的70%，国家财政负担20%，都道府县及市町村财政分别负担5%。保险人所需负担的捐出金根据老人医疗费按分率以及老人加入率两项指标计算；其后，老人医疗费按分率所占权重逐渐减少并被取消，1986年则完全按照老人加入率进行计算。日本学界通常认为，将老人加入率作为计算保险人捐出金的唯一指标意味着国民健康保险与被用者保险之间实现了充分的财政调整。⑩
(2)综合的保健、康复及护理等非医疗服务的导入
针对老年人罹患生活习惯疾病的比例增大以及身体机能受损而需要长期护理的需求，老人保健制度创立了包括预防、治疗及医疗指导与康复在内的综合服务体系；此后又逐步增加了老人保健院及访问看护等护理服务内容。老人保健服务所需的费用由各保险人交付的捐出金、公费及利用者付费共同负担。
综上可见，老人保健制度系在医疗保险制度前提下对老人医疗费于保险人间的负担不均衡予以调适，故而学者通常认为《老人保健法》具有财政调整法的性格。(11)与此同时，《老人保健法》对日本长久以来医疗中心、医疗偏重的保健政策与医疗政策进行反思，推动建立了将从预防到康复等综合保健服务均涵盖在内的保健服务体系。基于上述贡献，日本学界认为《老人保健法》在日本社会保障历史中具有划时代的意义。(12)
3.1984年退职者医疗制度的创立
为填补劳动者在退职后至成为老人保健制度的受益对象之间的保障低谷期，1984年《健康保险法》修订创设了“退职者医疗制度”。
退职者医疗制度的适用对象是市町村国保被保险人中依据被用者年金制度领取老龄(退职)年金或通算老龄(退职)年金者。具有退职者医疗被保险人身份者的保险待遇给付率显著高于市町村国保一般被保险人。市町村国保由此需要额外负担的保险支出主要由被用者保险人交付的“退职者医疗捐出金”予以支应。(13)从微观的角度观察，退职者医疗被保险人所获得的高于一般国保被保险人的医疗保障，是其于劳动年龄缴纳的相对高额的医疗保险费在其不同人生时期的转移，是其劳动所得在人生不同时期的再分配；从宏观的角度观察，退职者医疗是对通过老人保健制度进行财政调整空档期的补充，是实现对基于老人加入率差异导致老人医疗费负担不均衡进行调适的必要手段。
(二)高龄者医疗制度：以《高龄者医疗确保法》为核心的立法
1.《高龄者医疗确保法》颁布实施的背景
进入21世纪以来老人保健制度及退职者医疗制度已难以适应老年人医疗保障的需求。于此背景下，新的老年人医疗保障方案不断被提出。(14)2001年厚生劳动省高龄者医疗制度改革推进总部发表《医疗制度改革的课题与视点》，将高龄者医疗制度改革的目标表述为以下方面：(1)适当与效率的医疗服务的提供，包括符合高龄者身心特性的适当医疗服务的提供与老人医疗费上涨的适正化；(2)老人医疗费的公平负担，包括世代间的公平分担与制度间的公平分担。在保险人再编统合以都道府县单位为轴心的趋势日益明朗的背景下，废止老人保健制度及退职者医疗制度另行建立高龄者医疗制度的改革方案逐渐被接受。(15)
2.《高龄者医疗确保法》的主要内容
于2008年开始实施的《高龄者医疗确保法》将年满65岁以上的老年人分为两个群体：第一个群体为65岁以上未满75岁的前期高龄者群体；第二个群体为年满75岁的后期高龄者群体。前期高龄者通过制度间的财政调整实现医疗费的适正负担，后期高龄者则适用独立的后期高龄者医疗制度。
(1)前期高龄者财政调整制度
主要通过精细化的财政调整实现对前期高龄者医疗费用的均衡负担。各保险人以老人加入率为指标通过纳付金及交付金的双向流动实现制度间的财政调整。(16)交付金是各个保险人可获得的财政调整金，其计算公式为：(调整对象给付费(17)+前期高龄者关联后期高龄者支援金(18))×(1-加入者调整率(19))；纳付金是各个保险人应当交出的财政调整金，根据保险人调整前纳付金与后期高龄者支援金总额是否超过负担调整基准而有所不同。(20)如果超过调整负担基准，则实际纳付金数额=调整前纳付额-负担调整对象额(21)+负担调整(22)；如果未超过调整负担基准，则实际纳付金数额=调整前纳付额+负担调整额。(23)可见，前期高龄者财政调整制度通过双向财政调整方式配合以精细的调整数额计算方式，最大限度地调适了制度间基于前期高龄者加入率的差异而导致的负担不均衡的问题，并得以使保险人的运营责任显性化。
(2)后期高龄者医疗制度
后期高龄者医疗制度是独立的医疗保险制度，以都道府县范围内所有市町村参加的广域联合为保险人，在该区域内有居所的75岁以上者，或者65岁以上未满75岁但存在特定残疾状况者，均为其被保险人。(24)后期高龄者医疗费主要由高龄者自己负担、保险费、支援金及公费予以分担。后期高龄者就诊需要支付10%的一部负担金，如果后期高龄者或其亲属为高收入者，则为30%；保费收入负担“负担对象额”(25)的10%；后期高龄者支援金负担“负担对象额”的40%，由其他所有保险人向后期高龄者保险人支付；各级政府以公费负担“负担对象额”的50%。(26)预防保健服务的发展后期高龄者医疗制度还承继了老人保健制度所创设的综合性预防保健服务制度。由于长期护理保险制度的独立，高龄者医疗制度将重点置于预防保健服务，要求厚生劳动大臣制定《特定健康诊查等基本指针》，并课以保险人对40岁以上加入者进行特定健康诊查并根据诊查结果予以特定保健指导的义务。(27)
3.《高龄者医疗确保法》的意义及学界的反思
《高龄者医疗确保法》所创设的高龄者医疗制度是以高龄者医疗费用的适正负担为目标而设置的，使得高龄者世代与现役世代的负担明确化，并使高龄者医疗费用的负担公平更加显而易见。(28)然而，《高龄者医疗确保法》自发布之日起即伴随着异议。学者认为，由于后期高龄者疾病风险发生几率均较高，仅以该群体为对象所构成的保险团体内部并无风险分散机能，因而必须依存保费之外的其他财源。(29)于此前提下，被用者保险所负担的纳付金及支援金显然要高于此前的老人保健捐出金，健保组合支援金负担在2015年预计将达到保费收入的50%。(30)基于此，部分学者认为这种世代分立的保障方式将后期高龄者置于绝对的所得转移受益者的地位，加剧了世代间对立，极有可能破坏社会保障法理所依赖的社会基础。(31)与此同时，这种表面上有利于高龄者的制度在实践中却招致了高龄者的抵制。其抵制原因除包括“后期高龄者”用语所带来的不满以及心理感觉上的被抛弃外，还包括高龄者保费负担过重等实际问题。(32)故此，高龄者医疗制度于颁布实施之始即被计划进行改革与修订，其将走向何处，我们仍需拭目以待。
三、日本老年医疗保险特别制度之法理评析：基于社会连带的基本理念
(一)日本医疗保险的法理念：从生存权保障到社会连带
日本法学界在阐释社会保障的法理念时，通常以其《宪法》第25条规定的生存权为核心，认为社会保障法是以生存权为基础并规范公共生活保障给付关系的法。(33)具体到医疗保险领域，则认为国家是社会保险经营责任者，而健保组合等保险人不过是代行国家的生活保障责任，应居于国家之代行机关的地位。(34)
以生存权保障为基本理念的社会保障法理论强调国家的独占责任，实际将国民置于被动接受给付的客体地位，尤其在解释主要由被保险人缴纳之保费作为财源的社会保险法律关系时则难免力不从心。基于此，日本部分学者在检讨社会保障中的国家独占责任的同时，将社会连带理念引入社会保障法之研究领域。该部分学者认为，现代社会保障法的目标主要通过社会成员之间的相扶共济予以实现，应当承认其强烈的团体抚养性格，故而，社会保障责任并非必然由国家独占，国民及相关团体均可能成为社会保障责任的承担者。(35)日本社会保障制度审议会在1950年发布的《社会保障制度相关劝告》中即提出，国家虽然负有社会保障之责任，但国民亦应当基于社会连带之精神量能承担维持制度运行的必要的社会义务；1995年该审议会在《社会保障体制再构筑劝告》中更是明确提出，社会保障本质即为一种“人人为我、我为人人”的制度，社会连带应成为21世纪社会保障法的基本理念。(36)
(二)日本老年人医疗保险立法之法理解析：以社会连带理念为依据
依据社会连带的基本理念，从《老人福祉法》确立的老人免费医疗到《老人保健法》及《高龄者医疗确保法》所确立的制度间财政调整，体现了从保险团体内部的成员连带过渡到全体社会成员共同连带的历程。基于此，我们审视日本各个时期的老人医疗保险立法，可以发现其至少具有以下特点：
1.日本老人医疗保险的负担公平以给付公平为前提
1973年老年人免费医疗实施前，市町村国保与被用者保险之间的给付水平存在较大差异。老人免费医疗实际上将市町村国保中老年人因给付率较低而须自己负担的医疗费用转由国家财政予以负担，从最终效果上达到了与具有被用者保险被抚养人身份的老年人基本相当的保障水平。1982年老人保健制度实施后，老年人则统一按照老人保健制度的规定执行，确保所有老年人不论通过何种保险获得保障均能够获得同等水平的保险给付。1984年的退职者医疗制度着眼于劳动者于退职后至加入老年保健制度之间的保障低谷期，目的在于弥合劳动者于退职前后可能遭遇的保障水平的落差。2008年开始实施的高龄者医疗制度则系以医疗保险制度间给付水平的统一为背景。(37)
老人医疗费的负担公平以给付公平为前提是由保险技术的特性所决定的。医疗保障采用保险形式的目的即在于其中保险原则的运用，亦即保险给付支出应主要由保费收入予以因应。基于此，保险给付水平决定保费负担情况，此即为以支定收的财务模式。如果制度间老人医疗保险给付率差距较大，那么不同制度间老人医疗费的负担公平即失去了评价的意义，也就难以实施更进一步的财政调整。
2.日本老人医疗费的均衡负担主要通过制度间的连带予以实现
日本老人医疗费负担均衡问题的解决充分体现了社会连带的基本理念。无论是老人保健制度、前期高龄者财政调整还是后期高龄者医疗制度，其思路均是通过世代间的财富转移实现年轻世代对老年世代医疗费的分担。
依照社会连带的基本理念，居于连带关系中的成员需要为团体内其他成员的社会风险承担责任，因此社会连带团体应当以关系当事人对团体抚养的接受与认同为正当性之基础。换言之，社会连带应当发生于成员之间存在身份认同的保险团体内部，通常情况下不会与团体之外者发生连带关系。老人医疗问题的特殊性导致职域连带或地域连带的界限被打破。具体而言，若坚持将连带限于保险团体内部，将导致风险结构较差的保险团体成员保费负担过重，或者保险给付难以满足成员的医疗需求，国家即需要对此种非基于保险人责任的保险财务问题进行干预。日本各个阶段的老人医疗保险制度均系通过财政调整纠正因老人加入率差异而导致的负担不均衡。由此一来，医疗保险所体现的社会连带就表现为风险结构不同的保险人之间的连带，其突破职域与地域范围，是一种“国民连带”。(38)
3.日本老人医疗保险的制度间连带通过公法上债权债务的履行得以实现
日本医疗保险的制度间财政调整并非恣意而为，而是通过设置保险人及国家、地方之间公法上的债权债务而得以实现。具体而言，日本各类医疗保险制度的保险人，除市町村为地方公共团体外，其余均为公法人。(39)依据日本的行政主体理论，无论是公法人、地方公共团体还是国家，均属于独立的行政主体，拥有独立的权利能力并有权处理自治事务；不同的行政主体之间不存在隶属关系或管理关系，应通过法律上权利义务的设置构建彼此之间的法律关系。(40)从实定法来看，无论是国家或地方公共团体的公费负担还是各个保险人所应负担的捐出金、纳付金或支援金等，均被明确规定为各个公法主体依法所应负担的公法义务；(41)与此相应，特定保险人即享有要求给付捐出金、交付金或支援金的权利。通过规定公法上债权债务的方式实现财政调整，能够避免各种负担、补助或调整金交付的随意化，同时亦能够通过债权人督促义务者履行义务，有利于制度间财政调整效果的切实实现。
四、我国老年人医疗保险法制之检讨：日本经验之参考与借鉴
(一)我国老年人医疗保险的法制现状
2010年的《社会保险法》以立法的方式承认了我国分立的医疗保险体系，老年人主要依据户籍以及退休前参加城镇职工医保的年限等因素参加特定的医疗保险。于此背景下，我国老年人医疗保险的现状主要可描述如下：
1.参加城镇职工医保的老年人
能够参加城镇职工医保的老年人主要是指在达到退休年龄前缴费达到国家规定年限者以及补缴至国家规定年限者。2010年城镇职工医保参保人员中退休人员数量为5943.5万人，占所有参保人员的比例为25.04%。(42)该部分老年人的医疗保障主要有以下特点：(1)免缴保险费，这意味着退休职工伤病诊疗所需要的医疗费用实际是由该统筹地区在职职工缴纳的保费予以承担；(2)享受较为优渥的保险待遇，如北京市城镇职工医保规定退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%，(43)广州市城镇职工医保亦为退休人员规定了较低的起付标准及较高的支付比例。(44)
2.参加城镇居民医保及新农合的老年人
老年人如果不符合城镇职工医保退休人员的参保条件，则须以户籍为标准通过参加城镇居民医保或新农合获得保障。我国目前对于城镇居民医保及新农合老年人的加入率并无具体统计，但从其保障对象非以领薪劳动谋生的特点推断，其老年人的加入率应当高于城镇职工医保。该部分老年人的医疗保障主要具有以下特点：(1)须按照定额缴纳保险费，但保费数额通常低于劳动年龄的非就业人口，(45)保费全部纳入统筹基金。(2)医疗保险待遇水平显著低于参加城镇职工医保的老年人，但相对高于其他城镇无业人员。城镇居民医保虽与城镇职工医保适用同样的保险药品及诊疗项目目录，但给付率普遍较低。(46)参加新农合的老年人不仅保险待遇给付率较低，而且可纳入医疗保险给付范围的医疗服务内容也显著少于其他两类保险。(47)
鉴于城镇居民医保与新农合对老年人保障水平的低下，国家及各个统筹地区也在积极探索减轻老年人医疗负担的措施。其一，部分统筹地区将特定门诊慢性病纳入给付范围，主要包括高血压、冠心病、类风湿、糖尿病等等，这类疾病多发于老年人，因此是以提高老年人的保障水平为目的的措施。其二，我国于2012年8月发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求对城镇职工医保及新农合参保者所发生的大病医疗费用在基本医疗保障的基础上给予进一步保障。大病保险采用再保险方式，但作为再保险“被保险人”的城镇居民医保与新农合均为高额医疗费风险高发的保险团体，理论上难以实现风险的充分分散。
(二)我国老年人医疗保险存在的问题及解析
1.我国老年人医疗保险制度间保障水平差距较大
我国《宪法》将医疗保险的制度目标确定为在公民发生疾病时向其提供物质帮助，并强调保障水平与经济发展水平相适应，(48)决定了医疗保险采用以收定支的财务模式。以收定支的财务模式承认因筹资能力差异所导致的保障水平差异。我国老年人根据身份不同分别参加城镇职工医保、城镇居民医保或新农合，筹资能力的差异导致医疗保险待遇水平存在较大差距。
2.我国老年人医疗保险制度间保费负担不公平
我国老年人医疗保险制度的保费负担分为两种情况：城镇职工达到法定退休年龄时缴费达到规定年限的免缴保费；城镇居民医保及新农合的参加者按照定额缴纳保费。由于年老本身并非医疗保险的保险事故，因而城镇职工医保免除退休人员保费不仅缺乏法理依据，而且不符合量能负担原则，导致保费负担不公平。
3.我国老年人医疗保险并未采取制度间连带的方式
我国不同的医疗保险制度间不存在任何形式的财务关联，这决定了我国医疗保险的连带仅为一种职域与地域的连带，并未达到社会连带的程度，阻碍了伤病风险的充分分散，导致城镇居民医保及新农合沦为纯粹的弱体保险。虽然这两种保险能够从国家及地方财政获得一定程度之补贴，但这种补贴远远不足以填补低收入、高风险所导致的保险财务结构的缺陷，从而制约着保障水平的提高。
(三)我国老年人医疗保险法制完善的方向
日本老年人医疗问题始终被作为整个社会的问题，老年人医疗费则始终坚持在整个社会范围内予以分散，即由全体年轻世代对所有高龄世代的医疗费予以分担。此即日本医疗保险所反复强调的“国民自助、连带的精神”。以此为参照审视我国老年人医疗保险制度存在的问题，笔者认为我国可以从以下几方面入手推动老年人医疗保险制度的发展完善：
1.对所有老年人适用相同的医疗保障政策
对所有老年人适用相同的医疗保障政策至少需要关注以下几方面内容：其一，确定合理且相对统一的适用老年人医疗保障政策的年龄标准，这是对老年人适用统一保费负担标准及保险待遇给付水平的重要前提；其二，对所有老年人适用相同的医疗保险待遇给付标准，摒除筹资能力对老年人医疗保险待遇给付的制约，这是对老年医疗费用负担进行调整的前提条件；其三，严格按照量能负担原则课予老年人公平的保费义务，这是医疗保险社会性与保险性的内在要求。
2.将各级政府的财政负担或补贴义务法定化
医疗保险虽然以财务自给自足为原则，但在保险团体风险结构欠佳的情况下，需要政府通过负担或补贴发挥作用。我国目前政府财政对城镇居民医保及新农合的财政补贴是随意的，实际将保险待遇水平置于放任的状态。基于此，各级政府对医疗保险进行负担或补贴的义务应当法定化，一方面应当明确规定各级政府财政负担或补贴数额的具体计算依据，另一方面应当将此义务作为一项法定义务确保其实际履行。
3.逐步推进以老年人医疗费公平负担为目标的医疗保险制度间的财政调整
我国城镇职工医保的筹资能力与风险结构均优于城镇居民医保与新农合。但由于城镇职工达到退休年龄后不仅不会退出城镇职工医保，还能够免费享受更加优渥的医疗保险待遇，决定了我国城镇职工医保并非居于与日本被用者保险同等的地位。除此之外，我国各个统筹地区经济发展极不平衡，地区之间无论是保费负担能力还是医疗消费水平均存在较大差距，因而若在全国范围内实施进行医疗保险制度间的财政调整确实存在困难。基于上述考虑，笔者认为，我国以老年人医疗费的公平负担为目标的财政调整可首先尝试以统筹地区为单位予以实施。与此同时，统筹地区内制度间财政调整的具体方法应当充分考虑制度间老人加入率、保费负担能力以及保险待遇给付水平等因素；而在统一老年人保费负担标准与保险待遇给付水平的前提下实施财政调整应属较为理想的路径。
注释：
①[日]京极高宣、崛胜洋编著：《长寿社会の社会保障》，第一法规出版株式会社1993年版，第32-33页。
②《中国统计年鉴2011》关于“人口年龄结构与抚养比”的统计。
③联合国将65岁及以上的人口占比超过7%的称为“高龄化社会”(ageing society)。
④[日]高仓统一、水岛郁子等：《市民社会と社会保障法》，嵯峨野书院2002年版，第177页。
⑤受诊率指百人一月内的受诊件数。
⑥[日]吉原健二、和田胜：《日本医疗保险制度史》，东洋经济新报社2000年版，第290页。
⑦同注1引书，第133页。
⑧2002年《老人保健法》修订，将老人保健制度的适用对象调整为75岁以上与卧床不起的65岁至75岁的老年者。参见日本《老人保健法》第25条。
⑨同注1引书，第133页。
⑩[日]荒木诚之编：《社会保障法》，青林书院1988年版，第133-135页。
(11)同注10引书，第135页。
(12)同注6引书，第313页。
(13)疗养给付费捐出金的数额=保险人收取保险费的标准报酬总额×捐出率。同注4引书，第75页。
(14)[日]菊池馨实：《社会保障法制将来构想》，有斐阁2011年版，第123页。
(15)同注14引书，第124-128页。
(16)日本《高龄者医疗确保法》第32条。
(17)调整对象给付费是指依照前期高龄者平均医疗费水平算定的具体保险人应支付的前期高龄者医疗费。日本《高龄者医疗确保法》第34条第2项。
(18)前期高龄者关联后期高龄者支援金=后期高龄者支援金×前期高龄者加入率。日本《高龄者医疗确保法》，同注16引书，第34条第1项第2号。
(19)加入者调整率=各保险人具体前期高龄者加入率÷全国平均前期高龄者加入率。同注(16)引书，第34条第4项。
(20)负担调整基准为各保险人所有保险支出(包括纳付金、支援金及医疗给付费用)乘以政令确定负担调整基准率(根据前期高龄者数量增加情况、保险医疗费用支出情况以及超过负担调整基准的保险人数量变化等因素确定)得出。同注16引书，第38条第4项。
(21)即超过负担调整基准的部分，计算方法为：(调整前纳付金+支援金)-负担调整基准。同注(16)引书，第38条第1项第1号。
(22)即该当保险人按照其具体加入者人数应当负担的负担调整对象额的数额，计算方法为：负担调整对象额×(保险人具体加入者人数÷全国保险加入者人数)。同注(16)引书，第38条第3项。
(23)同注16引书，第38条第1项第2号。
(24)同注16引书，第48条、第50条。
(25)“负担对象额”即后期高龄者诊疗所需费用扣除高龄者一部负担金后剩余的数额。同注(16)引书，第93条。
(26)同注16引书，第93-98条。
(27)同注16引书，第18条。
(28)同注14引书，第128页。
(29)[日]仓田聪：《社会保险の构造分析——社会保障にぉける‘连带’のかたち》，北海道大学出版会2009年版，第292页。
(30)日本厚生劳动省发布之《医疗保险制度改革所需保险费及公费负担的预测》、《医疗保险制度改革案支援金等支出额之预测》。
(31)同注14引书，第30、44、148页。
(32)[日]吉冈成子：“后期高龄者医疗制度经纬及重新审视之动向”，载《立法と调查》2009年1月第288期，第83-85页。
(33)[日]稻森公嘉：“社会保障法理论研究史的里程碑——再读荒木构造论文”，载《社会保障法研究》2011年5月创刊第1号，第22页。
(34)[日]籾常喜编：《社会保障法、劳动法实务体系18》，综合劳动研究所1972年版，第131页。同注29引书，第20页。
(35)同注29引书，第24-27页、第35页。
(36)转引自[日]水岛郁子：“原理、规范的视点からみる社会保障法学の现在”，载《社会保障法研究》2011年5月创刊第1号，第105页。
(37)在改革之前，国保给付率为70%，健保等被用者保险法定给付的给付率为80%；改革后则均统一为70岁以下者及70岁以上的高收入者70%，70岁以上者80%。参见《健康保险法》第74条、《国民健康保险法》第42条等。
(38)同注29引书，第275页。
(39)如日本《健康保险法》第7条之3、第9条，《国民健康保险法》第14条，《国家公务员共济组合法》第4条，《地方公务员共济组合法》第4条，《日本私立学校振兴、共济事业团法》第3条，《船员保险法》第4条。
(40)[日]冈田雅夫：《行政法学と公权力の观念》，弘文堂2007年版，第134-136页。
(41)同注16引书，第36条第2项、第93条、第96条、第118条第2项。
(42)《中国统计年鉴2011》关于“各地区城镇基本医疗保险参保人数”的统计。
(43)《北京市基本医疗保险规定》第36条第2款。
(44)《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第26条、第27条。
(45)如北京市2012年城镇老年人缴费标准为300元，而其他城镇无业居民的缴费标准为600元，同注43引书，第6条。
(46)如北京市城镇居民医保将城镇老年人的给付率规定为60%，而城镇职工医保对退休人员的最低给付率也达到了88%，体现出明显的差距。
(47)至2008年末，全国新农合的支付率仅为33.7%。参见卫生部卫生统计信息中心编：《2008中国卫生服务调查研究：第四次家庭尽快询问调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2009年版，第10页。此外，新农合的药品目录所涵盖的药品种类也显著少于城镇医保。
(48)《中华人民共和国宪法》第14条第4款、第45条第1款。