1.湖南城市学院卫生所 湖南益阳 413000；2.湖南省桃江县职业中专 湖南桃江 413400
外科急腹症系指一类急性腹痛疾病，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，如不能及时做出正确诊断，极易导致治疗错误或不及时以致危及病人生命。因此，在医疗设备间陋、技术力量薄弱的基层医院，如何及时正确诊断和治疗外科急腹症，如何避免或减少误诊是一个十分值得重视的临床课题。本医院自2005年1月至2014年12月共收治外科急腹症924例，其中有81例在初诊或手术前被误诊，误诊率为8.77%。现将误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例，男48 例，女33例；年龄最小12岁，最大67岁，大部分为17到24岁在校大学生；除2例外均在发病后半小时之内急送入院。
1.2 误诊情况
1.2.1 内科疾病误诊为外科急腹症21例，占25.93%。其中大叶性肺炎5例，溃疡病5例，肠蛔虫病5例，肠系膜淋巴结炎4例，铅中毒1例，急性肾炎1例，误诊疾病为急性胆囊炎、胆石症、阑尾炎、泌尿系结石等。
1.2.2 胆囊炎、胆石症与急性阑尾炎、溃疡病相互误诊18例，占22.22%。
1.2.3 急性阑尾炎与右侧输尿管结石相互误诊15例，占18.52%。
1.2.4 腹部闭合性损伤误诊9例，占11.11%。
1.2.5 妇产科疾病误诊为外科急腹症6例，占7.41%。
1.2.6 嵌顿性疝误诊为急性胃肠炎4例，占4.94%。
1.2.7 胃溃疡穿孔误诊为急性阑尾炎1例，占1.23%。
1.2.8 阑尾腺癌误诊为急性阑尾炎1例，占1.23%。
1.2.9 其它原因误诊4例，占4.94%。
1.2.10 因误诊造成死亡2例，占2.47%。
1.3 结果 本组81例，除16例经一般急救处理后送上级医院治疗外，其余均在本院抢救治疗。其中死亡2例，79例均好转或治愈出院。
2 误诊原因分析
2.1 病史询问不详细导致误诊35例，占43.21%。例1，女，20岁，在校大学生。因下腹部阵发性剧痛30分钟于晚上11时急入院，自诉本次月经第3天，故值班医生以“痛经”给予元胡止痛片、芬必得等口服治疗，直到第2天上午患者无明显好转而复诊，当班医生仔细询问病史得知：该生无“痛经”史，曾有“右肾结石”病史，体查右肾区叩击痛阳性，B超报告右肾、输尿管下段结石，故住院行中西医结合治疗2周后治愈出院。输尿管结石大多来自肾结石，该病人曾有右肾结石病史，因病史询问不详细而误诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在临床诊疗工作中，有的医生把问诊看作可有可无，或者走过场，草草了事，未能取得真实的病史，给诊断带来了困难，导致了误诊。
2.2 体检草率，遗漏阳性体征引起误诊30例，占37.04%。例2，男，26岁，民工。被他人用拳头击伤腹部剧烈庝痛2小时由人急送入院。体查：腹部皮肤未见明显瘀斑和伤痕，中下腹压痛伴轻度反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音不明显，肠鸣音减弱。未做其他辅助检查，诊断为腹壁软组织挫伤，给予一般处理未收住院。12小时后患者出现感染性休克、弥漫性腹膜炎，经抢救无效死亡。尸解见空肠距屈氏韧带100厘米处有一4cm×2cm穿孔，腹腔有脓液及肠内容物约2600ml。此例为医生工作责任心差，体检粗略，对急腹症既不做腹腔透视，又未做其他辅助检查，为对腹部闭合性损伤认识不足而造成误诊的严重恶果。
2.3 主观片面，缺乏全面分析导致误诊15例，占18.52%。例3，女，22岁，在校大学生，未婚。因脐周持续性疼痛伴恶心呕吐、大便次数增多2小时入院，拟诊为“急性肠胃炎”收住内科。经补液、抗炎及对症支持治疗无好转，6小时后出现休克，体查：下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张，腹腔穿刺获得不凝固血液，再追问月经史停经56天，拟诊“宫外孕”送上级医院剖腹探查，经手术证实为右侧输卵管妊娠破裂出血。此例误诊是因片面地凭“未婚女大学生”、“恶心呕吐、大便次数增多”而下的诊断，是主观臆断的结果。因此在诊断分析时，应去伪存真，考虑到特殊情况，努力寻找其特殊的症状，尤其是遇有女性急腹症，切莫遗漏月经和生育情况。
2.4 对某些少见病例缺乏认识引起误诊1例，占1.23%。例4，男，48岁，老师。因反复发作右下腹痛3年加重2天伴发热1小时入院。体查：右下腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，拟以“慢性阑尾炎急性发作并局限性腹膜炎”行阑尾切除手术，术中发现阑尾末端有5cm×3cm肿块，表面呈结节状，质硬，有脓血分泌物，阑尾基部正常，行阑尾及肿块切除，标本送病检诊断为阑尾腺癌。本例阑尾肿瘤在手术前一般难以确诊，多数是以阑尾炎住院，手术中才发现肿块，临床上应加强对阑尾肿瘤的认识。
3 讨论
3.1 引起急性腹痛的疾病较多，但是大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病，因此，外科急腹症的诊断因病情危急、病种繁多、鉴别复杂而有一定的困难。详细的病史，细心的体检，相关的实验室资料，必要的影像学检查，合理的综合分析，仍然是建立正确诊断的最好方法。在临床诊疗工作中，接诊急腹症病人后，首先应尽快鉴别是外科急腹症还是内科疾病所致的急性腹痛。外科急腹痛的特点是一个剧烈而来的自觉急性腹痛，多是发病的第一个症状，也是首要症状；两个随之而来的客观体征：固定的压痛点和该处的腹肌紧张。概括而言，外科急腹症可分为6大类：炎症、穿孔、梗阻、绞窄、出血、损伤，因此，在排除了内科疾病后，在众多的外科急腹症中，需要进一步相互加以鉴别。
3.2 正确掌握腹腔穿刺技术，对急腹症的诊断是一种有实用价值的检查方法，其阳性率在90%以上，但也应防止出现假阳性或假阴性结果，腹腔灌洗可弥补这一不足，诊断正确率达98.1%[1]。此外，胃肠急性穿孔会出现膈下游离气体，肠梗阻有肠道液平面，因此应常规做腹透检查。但腹透未见膈下游离气体，就不可排除胃肠急性穿孔的诊断，因正常阴性率可达25%[2]。
3.3 B超是一种无损伤检查，适应范围广，在急腹症的诊断中应列入常规检查，有些急腹症经B超初筛再进一步作有关的特殊检查，可提高其阳性率。
3.4 阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中被诊断。主要包括类癌、腺癌和囊性肿瘤三种，而阑尾类癌约占阑尾肿瘤的90%[3]，因此在临床上阑尾腺癌更少见。阑尾肿瘤多数是以阑尾炎的症状出现，故凡40岁以上有反复发作的阑尾炎症状和体征者，阑尾手术切除的标本应常规送病检以免漏诊。
参考文献：
[1]段志泉.外科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2004.296-298.
[2]夏穗生.外科急腹症的诊断思维程序[J].实用外科杂志，1992，12（4）：180.
[3]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013.393.
作者简介：杨新成（1968年—），男，本科，主治医师。
论文作者:杨新成1,杨焕新2
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/24
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