【摘要】胫骨近端骨折是骨折中属于一种关节内的骨折，它的位置膝盖骨非常近，由于此处多血管，软组织，韧带等，所以骨折时很容易伤到，治疗时也十分麻烦。而且胫骨近端骨折的手术并发症很多，治疗不及时或者误诊时，导致致残率比其他部位骨折要高。由于骨折位置的特殊性，使膝关节的支撑力和稳定性受到影响，如果不能治疗好，会对行走造成严重的影响。随着现代医学技术的飞速发展，治疗胫骨近端骨折的方法的越来越多，越来越先进，笔者就近年来治疗胫骨近端骨折的新技术来做一篇综述，了解现代医学的新趋势。
【关键词】胫骨；骨折；进展
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0006-02
胫骨近端的本身结构十分复杂，它的解剖也十分不容易，它的前侧要受到来自膝关节处的韧带的拉力，后侧还要受到来自大腿肌肉群上的拉力，骨折时很容易造成各种情况下的断骨移位。
1.胫骨近端骨折的治疗原则
为了让患者能更好的恢复健康，在治疗胫骨近端骨折时需要遵循几个原则。（1）手术开始前，要正确的对患者受伤的原因，受伤的机制和骨折的具体情况进行足够的评估，然后才能选择适合的方法进行固定。（2）为了更深入的了解患者的病情，要做好现在的解剖图，在做好治疗后的解剖图，之后用手术的方法通过植骨来支撑损坏的关节面。（3）将因骨折而出现扭曲移位的断骨恢复正常，然后要恢复因骨折而破损的下肢力线，恢复下肢的完整的力线对患者的骨折后的恢复有很大的益处。（4）手术或治疗完成后，要根据医生的指导进行一定的锻炼，养成良好的作息习惯，积极地坚持复健，促进血液循环，骨骼的黏膜和软组织的再生，对于恢复膝关节的稳定性有很大的好处。有些学者[1]认为恢复膝关节的稳定性才是骨折恢复的关键所在，他们就这一观点进行了实验。他们选取29位胫骨近端骨折的患者，这些患者都没有进行过解剖复位的治疗，他们对这些患者进行随访，根据随访的结果显示，患者的关节面有多种不同的移位，没有完全恢复，但是膝关节的稳定性恢复的很好，结果下肢的功能没有明显的问题。但是其他经过解剖复位的患者，关节面恢复的很平整，但是膝关节的稳定性没有恢复好，导致发生了创伤性的关节炎。他们的观点与以恢复关节面的伤势为主要治疗理念的传统观念[2]不同。
2.胫骨近端骨折的保守治疗
胫骨近端骨折是属于高能量的破坏性骨折，多是由车祸，或被从高处坠落的物体砸伤，或从高处坠落摔伤。一般来说，不建议胫骨近端骨折的患者使用保守治疗，胫骨近端骨折的患者的关节面移位而且有些已经塌陷，这个位置的骨折没有软组织的附着，使用保守治疗的牵引很难使骨折的伤口恢复，很容易就造成永久性的残疾，而且胫骨近端骨折的位置离关节近，所以很可能会发生创伤性的关节炎。很多学者[3]认为保守治疗治疗的骨折要有以下几个特点才能进行。（1）骨折的位置没有发生断骨的位移，或者本身的伤口并不是完全的骨折的情况。（2）胫骨的骨折虽然有移位的现象但是没有出现关节不稳定的现象，或者移位的程度很轻，而且是向外面的平台骨折。（3）患者因为骨质疏松才造成的部分不稳定的情况，本身骨折发生的能量不大，如从床上摔下来等原因骨折的情况。（4）由于患者本身具有严重的内科疾病，不能进行手术治疗的患者。（5）除了胫骨的骨折外还存在脊髓严重受损的患者，他们不能进行手术，脊髓的损伤使他们就算进行了手术也没有办法进行手术后的锻炼。（6）患者受伤时，伤害非常严重，骨骼的断裂处与空气相遇，并且造成了严重的污染，无法保证手术的无污染性，不能进行手术。开放性骨折[4]的治疗一般要先进行清理伤口，将断骨固定住，将伤口缝合，大量使用抗生素，保证患者不感染病菌。
3.胫骨近端骨折的手术治疗
现代人普遍认为由于骨折而引起的关节面的移位和不平，很可能会使软骨发生退变的现象，还会使骨关节炎的情况变得更加严重，为了使患者能更快更好的恢复身体，恢复受损的关节的原本的轮廓和形状以及膝关节的稳定性的目的，通过手术的方法进行解剖复位非常有必要。当然，医生对于治疗手段的了解及实施的经验程度也非常重要。
3.1 手术时机的选择
当前大多数学者认为，除了开放性骨折等几种骨折必须马上进行急诊手术外，其他患者一般根据自身的实际情况（主要是软组织的情况）来决定是否是进行手术的最佳时机。大多数胫骨近端骨折，都是由高能量的情况导致胫骨近端骨折[5]，常常有膝关节的软组织的损伤，在早期进行手术很容易造成骨折伤口不易愈合，还容易感染病菌，还有可能会出现手术失败的情况。因此，在受伤的软组织恢复之前，不是进行手术的好时机。受伤的软组织恢复的标准是皮肤表面的一些情况（充血，水泡，肿胀等）都逐渐消失，并且按压伤处时，没有感受到很大的疼痛。
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3.2 手术入路的选择
现在临床上采用的胫骨近端骨折的手术方法是根据骨折的具体位置，选择使用后内，后侧，后外侧的纵行切口入路，或者选用S形的切口，倒 L形的切口进行手术治疗的入路选择。
3.3 手术方式的选择
3.3.1内固定的选择 在手术中，要保证患者体内的骨折处固定的情况更加稳定，要让体内的生物力学环境足够稳固，以前的传统治疗的3个拉力螺钉固定不易固定，现在多使用2个螺丝钉和T，L形抗滑钢板一起固定，更能保证体内生物力学的环境，保证固定的效果。随着现代生物科技的发展，现在在骨折处可以移入由自体髂骨和人工异体骨以及生物学材料制成的植骨，比以前的植骨更加好用，使患者恢复的更好。现在使用自体髂骨来移植的患者仍占大多数。另外，使用髓内钉来固定患者的骨折有很多的好处，如保留能骨折处的局部血供、有效的减少软组织所受的损伤、应力点比较分散等。现在髓内钉已经广泛的被在各种骨折中使用，效果让患者感到非常满意。但是由于胫骨近端骨折的位置的特殊性，有些学者[6]认为使用传统的髓内钉进行治疗效果可以会有问题，于是，他们对使用了髓内钉的患者进行3年的随访，得出结果，手术后出现畸形等情况的手术失败率很高。另一些学者也认为使用传统的髓内钉来治疗胫骨近端骨折特别是小腿出现骨碎的情况并不适合。
3.3.2外固定架的选择 外固定架对于治疗一些软组织严重损伤的患者或者开放性的胫骨近端骨折的患者有很重要的帮助。它能在很大程度上有效的保护软组织不受到二次伤害，对于骨折的恢复和膝关节功能的恢复有着很大的帮助。环形的外固定架，是组合式的，比较合适严重的胫骨近端复杂的骨折以及非软组织粉碎性骨折，对于软骨的严重粉碎性骨折或者开放性骨折的患者并不适用。
3.4 软组织修复
随着现在医学中对骨折的软组织的情况研究不断深入，大多数学者[7]都认为先进行软组织损伤的修复和治疗，对于膝关节的早期功能的恢复和活动有积极的作用。软组织的恢复能促进身体关节滑液的分泌，同时，能够防止双腿发生连续的挛缩，还能加快关节面的恢复，减少患者手术的并发症。还有些学者[8]认为在在第一期进行修复或者重建骨折中断裂的韧带在临床上效果并不好，放在第二期效果会好很多。由于胫骨近端骨折的手术大都非常复杂，需要我们认真的对待。在手术开始之前，要观察好之前做的CT影像和其他检查的资料，做好手术的所有准备工作，根据患者的实际情况进行不同的手术方案，为了应对突发情况，要想好可能出现的各种情况，做好备份手术方案，再选择不同的手术方式。随着生物学的快速发展，微创技术的应用也越来越多，越来越先进，为了减少并发症的发生，医学上对软组织保护更加重视，现在新型的人工材料也被大量的研发出来，将会使胫骨近端骨折的治疗方法越来越多，使骨折治疗的并发症越来越少。
4.总结
胫骨近端骨折是一种很复杂很难做到完全没有并发症的骨折，由于种种原因造成手术失败，如软组织严重损伤，骨折的类型太复杂，医生的外科水平不够熟练，内固定器不够先进，外固定器不够灵活，手术的时机没有选择好或者手术的入口没有选择好等等原因都决定着治疗的效果。
回顾近年来出现的治疗胫骨近端骨折的方法，其中保守治疗的方法除了某些特别的骨折外很少使用，手术治疗的方法中，手术时机的选择很重要，选择软组织损伤恢复后进行手术，能有效的提高手术的成功率。手术入口的选择中，选择根据患者的实际情况，使用后内，后侧，后外侧的纵行切口入路，或者选用S形的切口，倒L形的切口进行手术治疗的最佳入路选择。手术的内固定器的选择中，现在普遍认为用自体髂骨来移植更好，在胫骨近端骨折中，特别是小腿粉碎性骨折的情况不合适用髓内钉来固定。在手术中的外固定器的使用中，环形组合式外固定架对开放性骨折有积极的作用。随着生物技术逐渐应用在医学上，越来越多的生物材料制成的固定器也越来越多，造成新的治疗方法也越来越多。胫骨近端骨折最终一定能完全治好，带来能使患者痊愈的成果。
【参考文献】
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论文作者:黄海东
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/26
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