江苏省苏州工业园区星海医院普外科 215000
摘要：目的 探讨普外科手术后下肢深静脉血栓的形成的诊治。方法 回顾性分析我院自2013年1月至2015年6月期间普外科收治的18例术后并发下肢深静脉血栓患者，根据患者的不同情况，分别给予经抗凝、祛聚、溶栓或手术治疗。结果 本组患者治愈14例，其中经介入股静脉腔内治疗2例，明显好转患者4例。结论：下肢深静脉血栓是普外科手术后严重的并发症之一，医务人员应熟悉掌握DVT形成的相关危险因素，做好准确评估，并采取有效措施预防和治疗。
关键词：普外科手术；下肢深静脉血栓；治疗
下肢深静脉血栓形成是手术后的严重并发症，可发展为肺动脉栓塞、甚至猝死，严重影响患者的生活质量【1，2】。其发病率逐渐升高【1，2】，且好发于下肢【3】。普外科手术患者在术后易出现下肢深静脉血栓，一旦发生，轻者可导致下肢血栓形成后遗症，长期影响生活质量，重者栓子脱落上行可引起致命性肺栓塞。本文回顾性分析我院从2013年1月至2015年6月期间普外科收治的18例术后并发下肢深静脉血栓患者，探讨该病的形成与诊治体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本文收集并选择我院从2013年1月至2015年6月期间普外科收治的18例术后并发下肢深静脉血栓患者作为研究对象，其中男性为10例，女性为8例；患者的年龄在27—68岁之间，平均为（54.5±1.5）岁；发部部位处于左侧的有10例，位于右侧的有5例，位于双侧的有3例。本组所有患者在术前均无下肢深静脉血栓，且不存在凝血功能障碍症。其中10例胆道手术、5例大隐静脉曲张手术、3例阑尾手术。以上病例术后测血浆D-二聚体水平均较高，经下肢顺行静脉造影及下肢血管多普勒检查证实为DVT。
1.2 治疗方法 以溶栓为主治疗10例，以抗凝、祛聚为主治疗6例，经介入股静脉腔内治疗2例。
2 结果
本组患者治愈14例，症状消失，彩超检查可见深静脉壁光滑，无血栓，髂股静脉完全再通，无返流。明显好转患者4例，症状明显好转，肢体略水肿，彩超显示深静脉内有少量血栓残留。
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3 讨论
3.1 发病机制 目前认为静脉血栓的危险因素分为遗传因素和环境因素两部分。环境因素包括：年龄>40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗死或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠炎、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等。遗传因素目前认为至少有12种基因参与。在环境因素中，外科手术过程中对血管壁可能会造成一定程度的损伤，可导致血小板黏附在血管壁而发生凝聚，从而释放出一些生物活性物质，继而加重凝聚。另外，静脉血液淤滞主要出现在一些老年性普外科手术患者，由于患者年龄过大，心输出量相应减少，静脉回流速度变慢，导致下肢血流滞缓，提高了下肢深静脉血栓的发生率。血液高凝状态是由于手术的应激而导致血小板增加，同时手术过程中的失血以及脱水等均可造成血液浓缩，如再合并一些基础疾病，都可能加重高凝状态，从而导致血栓形成。本组术后患者中最常见的危险因素依次为；长期卧床、肥胖老年人合并糖尿病、静脉曲张、腹部手术、吸烟史等。
3.2 DVT累及部位 文献报道DVT最常起源于腓肠肌静脉，本组患者显示DVT最常累及的部位是股静脉，其次是髂静脉，这可能与这些部位的DVT容易发现和诊断有关。
3.3 诊断分析 下肢DVT一般好发于下肢手术患者。DVT的临床表现缺乏特异性，目前静脉造影仍是诊断DVT的金标准。在下肢深静脉血栓的形成早期，主要表现为下肢肿痛，且不断加剧；小腿肌肉饱满紧张，有明显的压痛感，在排除原发病所致的情况下，检测血浆D-二聚体升高异常的可考虑是否有下肢深静脉血栓症。可借助下肢彩色超声进行检查、下肢静脉造影以进一步明确患者下肢血栓栓塞的部位以及血栓类型。
3.4 治疗方法 术后患者一经诊断为DVT，应绝对卧床抬高患肢．避免按摩下肢，主动或被动活动肢体时应缓慢，动作轻柔，保持大便顺畅，以防栓子脱落造成致命PE等严重并发症。其治疗手段主要有三种方法：抗凝祛聚、溶栓和手术取栓。
抗凝疗法是DVT的基本治疗，但不能对已存在的血栓起到溶解作用，若患者处于急性期，则考虑给予低分子肝素；若患者需长期进衍抗凝治疗，则可选用华法林、阿司匹林。祛聚治疗主要是给予患者静脉滴注低分子右旋糖苷以及复方丹参注射液，溶栓疗法适用于急性期病人，溶栓剂一般选用链激酶以及尿激酶。这两种药物是针对于纤维蛋白溶解系统的激活剂，可转化为纤维蛋白酶，从而对血栓起到溶解的疗效。对于急性下肢深静脉血栓患者，临床发现链激酶的疗效优于尿激酶。
若患者进行抗凝、祛聚以及溶栓治疗后未见明显疗效，可给予介入溶栓治疗。对急性期的中央型和混合型DVT，可通过导管接触性溶栓，临床研究证实较全身溶栓效果佳，能明显提高长期的静脉通畅率和症状缓解率。溶栓常见不良反应为出血，治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG<l.Og/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。
手术取栓适用于DVT的急性期，手术越早，效果越好。“股青肿”是手术取栓的绝对适应症。临床证据显示，积极的手术取栓对于急性期髂股静脉血栓有很好的近期效果。
4 总结
DVT在普外科手术后一旦发生，不仅影响手术效果，甚至会造成PTS，重者可引起致死性PE，严重影响病人的预后，给病人带来巨大的经济负担。作为临床医生，应熟悉掌握DVT形成的相关危险因素，重视具备血栓形成因素的患者，术前准确评估，并采取有效措施预防和治疗。
参考文献：
[1]张琳娜，刘岩，贺宏宇．护理干预对下肢深静脉血栓形成患者抗凝治疗依从性的分析[J].中国老年学杂志，2008，28（18）：2-4
[2]张晓杰．下肢深静脉血栓的护理探讨[J]．山西医药杂志（下半月版），2011，40（11）．33-34
[3]王忠．下肢深静脉血栓形成的原因及其综合治疗[J]．介入放射学杂志，2005，14（6）：5．12-13
论文作者:朱卫民,李婧婧（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/16
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