温树庆 (辽阳市中心医院普外科 111000)
【摘要】目的 本文对305例肝胆管结石、胆总管结石手术常规术中胆道路镜检查及取石进行了回顾性总结，术中实施胆道镜检查，使肝胆管结石、胆总管结石手术后的残石率明显降低，有重要的临床价值，并对如何克服肝内胆管的死角和解剖盲区，减少胆道镜对某些分支的漏检，以及絮状物及脓苔较多情况下，如何提高取石成功率，进行了讨论，对肝内胆管嵌顿结石及胆总管下端结石术中胆道镜应用进行了总结。
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【关键词】术中胆道镜 肝胆管结石 胆总管下端结石
【中图分类号】R61 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0248-01
2006年9月—2013年12月，我院在肝胆管结石、胆总管下端结石，手术中常规实施术中胆道镜检查及取石305例，术后残石率由32.8%降至12.5%，现结合术中胆道镜检查及取石的结果讨论术中胆道镜检查与取石的应用体会。
临床资料
一、检查途径
术中胆道镜检查305例，其中经胆总管切开检查280例，为最常用。胆总管切开与肝断面胆管切开检查20例，胆囊管切口检查5例。
二、检查时机
1、传统器械取石后，术中胆道镜检查205例，发现结石205例，胆道镜取净结石195例
2、传统器械取石前，术中胆道镜检查95例，发现结石95例，取出结石95例
3、胆道镜检查无结石，术后胆道造影仍有结石残留5例
讨论
1、术中使用胆道镜检查提高了肝胆管结石的阳性检出率，且可降低肝胆管结石、胆总管下端结石残余结石的发生率。术前应用各种胆道直接及间接影像技术，如CT、MRCP、ERCP、EUS等，可使多数病人获得准确诊断。但仍存在一些问题，如胆系充盈不佳，造影剂过浓，结石为泥沙样以及X线拍片技术等影响，造成无结石的假像，本组5例，胆管切开器械取石前均经B超、CT、MRCP等辅助检查，诊断无结石，但临床有疑问，而需要胆道镜检查，结果取出结石3例，可见使用胆道镜术中诊断性检查是非常必要的。
2、本组5例胆道镜检查无结石，但术后胆道照影仍有结石，分析其中的漏诊原因，①肝内胆管分支较多，检查时可能漏检某一胆管分支。②肝内胆管两个分支形成锐角，胆道镜无法进入锐角相交的胆管内，形成死角及盲区。③胆管炎症明显，胆管内有大量脓苔及絮状物，或器械取石后，使胆管粘膜损伤、出血，影响视野，掩盖结石，使结石残留。且患者有时为急诊手术，要尽量缩短操作时间。术中胆道镜取石不同于术后胆道镜取石，因此不仅要求诊断准确率高，且取石要迅速，并尽量取净。熟悉肝内胆管的解剖及变异，具有娴熟的内镜操作技能，是提高结石检出率和取净率的关键。
3、术中发现肝胆管结石较大的应尽量取出，必要时切开肝实质或切除肝叶，以肝断面胆管取出，如留待术后处理，因结石直径大于T管瘘道直径，不仅取出困难，且易损伤胆道镜及取石网篮，还有并发症的危险。
4、胆总管下端少量结石应先用胆道镜取出，如盲目用器械取石，易致结石嵌顿，不仅增加胆道镜取石困难，且易致胆道粘膜损伤及假道形成，增加手术风险。本组2例。使结石嵌顿于乳头处，用胆道镜无法取出，只好留在术后EST取石。
5、重视各种入路检查。肝胆管结石分布广泛，术中取石，注水冲洗可造成结石移动，甚至嵌顿于肝内胆管，仅凭胆总管切口入路检查，可能残留结石，配合肝断面胆管入路或二者联合应用，可减少死角及盲区，提高结石的检出率及取净率。
6、胆道镜经胆囊管入路检查胆道，避免阴性切开胆总管探查，在胆道手术中，约有60%—80%的病人，需作胆总管探查，其中阴性结果为5%—10%，胆道镜经胆囊管进入胆总管，为术中探查胆道系统开辟了安全无损伤的新途径，而且完全避免的不必要的切开探查，缩短的手术时间，缩短了术后住院时间，减轻了病人的经济负担。
综上所述，术中用胆道镜是胆道外科重大进步及发展，它能使我们获得准确的诊断，提高手术疗效，减轻手术并发症，减轻病人痛苦和经济负担的效果。建议有条件的医院在胆道手术中常规应用胆道镜，充分发挥胆道镜在诊断和治疗中的作用，造福于病人。
论文作者:温树庆
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
标签：胆道论文; 结石论文; 胆管论文; 总管论文; 肝胆论文; 术后论文; 手术论文; 《中外健康文摘》2013年37期供稿论文;