三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院 443003
摘要：目的 探讨妊娠合并暴发性1型糖尿病治疗及护理；方法 总结2例妊娠合并暴发性1型糖尿病临床治疗及护理全过程；结果 2名患者经及时终止妊娠，合理应用胰岛素，纠正内环境，科学护理，病情控制良好；结论 妊娠合并暴发性1型糖尿病虽然病情凶险，及时合理应用胰岛素及科学护理是关键。
关键词：妊娠；暴发性1型糖尿病；护理
1型糖尿病是胰腺细胞的破坏导致胰岛素缺乏，根据世界卫生组织的划分，1型糖尿病进一步划分为两大类：自身免疫性（1A型）和特发性（1B型）糖尿病。暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，FD1M）是日本学者Imagawa 等2000年首次报道的一种1 型糖尿病的新亚型[1]，约占急性起病的1 型糖尿病的20%，现已被确认为糖尿病新亚型。爆发型1型糖尿病Imagawa等诊断标准[2]：（1）病程7d 以内）胰岛细胞不可逆转地迅速破坏，迅速发病，起病急骤，高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒，（2）初诊血糖〉16 mmol/L和首次糖化血红蛋白（HbAlC）< 8.5%，（3）起病时空腹C 肽< 100 pmol/ L，餐后C 肽均< 170 pmol/ L，同时满足上述3条可诊断为爆发型1型糖尿病。
暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，FD1M）病因及发病机制尚不完全明确，可能与病毒感染，自身免疫[3-4]，妊娠[5]，药物过敏[6]等有关。目前认为该疾病的发生与患者的遗传背景，尤其是人类白细胞抗原（HLA）基因及病毒感染关系密切[7]。该病高血糖及酮症酸中毒的进展是非常迅速的，很少超过1周，病情危重，预后凶险。而妊娠相关性爆发型1型糖尿病被定义为在怀孕期间及分娩两周内发病的爆发型1型糖尿病，常常危及母亲与胎儿生命，后果尤为严重。我科2010.10-2012.11成功治疗了两名妊娠合并暴发性1型糖尿病患者，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
2例患者，年龄分别为23岁、27岁。均在妊娠晚期发病，发病急骤，起病时间小于 1 周。就诊时均有酮症酸中毒、死胎，其中有一名患者昏迷。入院初次急诊查尿酮体（+ + +）、（+ + + +），血酮体（++）、（+），血气分析pH 值6.967、7.028。代谢紊乱严重，起病时血糖44.3mmol/L、39.6mmol/L。糖化血红蛋白水平为7.19%、6.78%，均< 8.5%。血糖控制后查血C 肽水平极低，空腹< 100 pmol/ L，餐后C 肽< 150 pmol/ L。胰岛自身抗体（包括GAD、IA2、ICA、IAA）阴性。经积极降糖，补液，纠酸等治疗后，待患者血酮体转为阴性、血糖相对平稳后，迅速中止妊娠，2 例产妇均脱离生命危险，康复出院。
2 护理
2.1 一般护理：妊娠合并暴发性1 型糖尿病患者往往病情危重。需立即吸氧，氧流量3 L/ min，快速建立2条静脉通道，一条通道用于大量补液，另一条通道用于小剂量胰岛素滴注。患者需要绝对卧床休息，给予半卧位，并保持周围环境安静，备好各种抢救器械和药品。
（1）口腔护理：每天行口腔护理两次，用生理盐水或5% 碳酸氢钠溶液擦洗口腔，保持口腔的清洁湿润，防止细菌生长和繁殖，避免口腔感染。
（2）皮肤护理：保持皮肤和床单位的清洁、干燥，常用温水擦浴，并按摩受压处皮肤，勤翻身（2小时1 次）；如病人消瘦，可睡气垫床，若有受压皮肤发红或破溃，需及时处理，及时用药，。
（3）防止泌尿系感染，注意尿道口、阴道口的清洁护理，如留置导尿的病人每天用生理盐水擦洗尿道口，每天更换引流袋，病人意识清醒后，及时拔除导尿管。
2.2观察评估病情并立即作出护理诊断：严密监测生命体征的变化，给予心电监护，每半小时至1小时测量血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，观察患者的意识、精神状态、瞳孔，以及有无呕吐、腹泻等可能导致失水的情况，观察患者的皮肤弹性，准确记录24小时出入水量。患者病情出现任何变化，及时通知医生，并协助医生做出处理。
2.3 确定护理目标，实施护理措施：
2.3.1 高血糖
2.3.1.1 护理目标：调整血糖，将血糖控制在相对平稳和安全的水平
2.3.1.2 护理措施：微量泵静脉泵入胰岛素，按0.1U/（kg.h）小剂量静脉微量泵注入胰岛素，每1-2 h 检测并记录毛细血糖，每2-4小时监测血钾、血钠及血酮、尿酮等，血糖下降速度不宜过快，以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜[8]。若血糖下降过快或过慢，需告知医生调整胰岛素微量泵的注射速度。当血糖降至13.9mmol/ L以下，改为输注5%葡萄糖并加入短效胰岛素（按每3-4g葡萄糖液加1U短效胰岛素计算）。由于暴发性l 型糖尿病患者胰岛功能几乎完全丧失，自身不能对血糖进行调节，故血糖波动大，极易发生低血糖，因此需要告知患者及家属低血糖的症状（头晕、心慌、心跳加快、饥饿、乏力、出虚汗、双手颤抖、视力模糊、面色苍白、昏睡、肢冷、神志不清甚至昏迷等），并在餐前及睡前加强对患者的巡视。
2.3.2 血容量不足，电解质平衡紊乱
2.3.2.1 护理目标：纠正脱水，提高血容量，改善电解质平衡紊乱。
2.3.2.2 护理措施：（1）迅速建立两条静脉通道。一条给予微量泵静脉泵入小剂量胰岛素，另一条用于大量补液，开始给予生理盐水，必要时给予胶体、低渗液、抗感染；补液速度：先快后慢，第一小时按20ml/kg补充，然后根据患者失水程度及血钠浓度调整补液速度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在临床中，为更快地纠正患者严重的脱水，为患者留置中心静脉管道非常重要，用于补液及监测中心静脉压，了解患者血容量情况，清醒患者鼓励患者喝温开水（100ml/h），昏迷患者给予留置胃管，每小时从胃管注入温开水（100-200ml），以渐减少静脉补液，较为安全。
（2）不可过早、过多应用碳酸氢钠，否则易加重组织缺氧。酮症酸中毒患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱，如患者无特别严重的酸碱代谢紊乱、不伴有休克或严重高钾血症，则不需要碳酸氢钠治疗，严重酸中毒的患者使用碳酸氢钠治疗时应谨慎，治疗中加强随访复查，以防过量。
（3）感染可加重糖尿病酮症酸中毒，使血糖难以控制，因此各项操作必须严格执行无菌操作，避免感染。
（4）密切观察病情。如发现患者意识不清、面色发灰、呼吸深长、血压下降、体温不升等病情变化，应及时通知医生，同时给予吸氧和保暖。
（5）根据年龄和病情调整液体滴速，严格按医嘱输注单位时间内需要输注的液体。掌握补液原则，即先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾。补液需维持至血酮体及尿酮体转阴，能口服充足液体为止。
（6）严格记录24小时出入量，定时测量、记录血压的变化。
2.3.3 心理护理：护理人员耐心地与患者交流，关心、体贴患者，为患者及家属讲解疾病及相关护理的知识。介绍治疗方案，说明各种治疗的意义，解除其紧张、恐惧的心理。同时加强与患者的交流，介绍救护成功的病例，鼓励患者树立其战胜疾病的信心。勤巡视、多交流，让患者感受到关爱，建立起对医护人员的信任。
2.3.4 健康教育：糖尿病是一个慢性终身性疾病，对患者实施健康教育十分重要。尤其是妊娠合并暴发性1型糖尿病患者为育龄妇女，以后可能再次妊娠，患者的日常生活方式、对疾病的认识和态度会影响其治疗及再次妊娠的结局。因此糖尿病的健康教育本身就是治疗的一个方面，成功的健康教育可以改善患者的预后。健康教育的内容包括糖尿病疾病知识及用药的相关知识，包括：
（1）饮食：根据患者平日饮食习惯，在内分泌医师和营养师的指导下制定日常用餐食谱。让患者了解简单的热卡计算、常见食物热量、三餐分配量、食物的交换份等。并告知患者饮食需定时定量、食物种类多样化、营养搭配要合理，其中糖水化合物占总热量的55-60%，蛋白质占10-15%，脂肪<30%，以维持理想体重、减少血糖波动为原则。
（2）合理运动。患者可根据自身喜好选择低、中等强度的运动。运动时间相对固定，宜选择在餐后1h 左右，运动时身边备糖果、饼干或甜饮料等，在低血糖时可自行救护，并详细告知患者低血糖的症状及急救措施。
（3）血糖监测：暴发性1 型糖尿病患者胰岛功能缺乏，血糖波动大，故血糖的自我监测非常重要。需嘱咐患者出院后每周监测血糖2-3天，每日监测4-7次。若怀疑有低血糖发作或血糖波动大，需随时加测血糖，并及时向医生反馈以协助调整胰岛素用量。
（4）暴发性1型糖尿病患者需要终身使用胰岛素治疗。需教会患者及其家属正确使用胰岛素注射笔，注射胰岛素及使用胰岛素笔的注意事项。详细告知患者不同胰岛素的剂型、使用的剂量、注射的时间及进餐时间，并告知胰岛素的保存方法，胰岛素的副作用，低血糖的症状及处理方法，体重增加的应对方法，消除患者对使用胰岛素的顾虑。
（5）定期监测体重及血压，，每三个月检测糖化血红蛋白，每半年检测血脂、眼底、尿白蛋白等
（6）嘱患者再次妊娠前需就医，严格控制血压及其他的并发症，调整血糖及胰岛素种类、用量等。避免胰岛素使用不当（停用或随意减量）、各种感染、手术、外伤、精神过度紧张、呕吐、腹泻、酗酒、暴饮暴食等各种引起酮症酸中毒的诱因。
参考文献：
[1]Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al．A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and absence of diabetes-related antibodies[J]．N Engl J Med，2000，342：301-307．
[2]郑超，林健，杨琳，等；暴发性I型糖尿病的患病状况及其特征；中华内分泌代谢杂志2010，26：188-191
[3]Imagawa A，Hanafusa T，Uchigate Y，et al.Fulminant type 1 diabetes：a nationwide survey in Japan.Diabetes Care，2003，26：2345-2352.
[4]Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiying special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol metab，2007，3（1）：36-45
[5]Liu L，Mao J，Lu Z，et al.Clinical characteristics of fulminant type 1 diabetes associated with pregnancy in China.Endocrine，2011，40：408-412.
[6]Zheng C，Zhou Z，Yang L，et al.Fulminant type 1 diabetes mellitus exhibits distinct clinical and autoimmunity features from classical type 1 diabetes mellitus in Chinese Diabetes.Metab Res Rev，2011，27：70-78
[7]Kawabata Y，Ikegami H，Awata T，et al.Differential association of HLA With three subtypes of type I diabetes：fulminant slowly progressive and acute-onset.Diabetologia，2009，52：2513-2521
[8]项坤三，杨文英，纪力农，等．中国2型糖尿病防治指南（2007版）[M]．中华医学会糖尿病学分会，2007：6-9．
论文作者:朱华玲
论文发表刊物:《健康世界》2016年2期供稿
论文发表时间:2016/4/14
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