民意、利益集团和社会正义：美国医疗保险改革的政治学分析，本文主要内容关键词为：政治学论文,美国论文,医疗保险论文,民意论文,正义论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D0 文献标志码：A 文章编号：1007-4937(2011)02-0023-05
2010年3月末，美国总统奥巴马先后签署了由参众两院通过的《患者保护和廉价医保法案》、《医疗保险和教育协商法案》，这意味着上述两项法案已正式成为美国法律。经过旷日持久的朝野辩论和复杂激烈的利益博弈，美国政府旨在为全民提供医疗保险的改革努力终于修成正果。根据法案规定，改革措施将在未来数年之内确保绝大多数美国公民享受可支付得起的医疗保险，同时对私人医疗保险公司加强监管，提升对消费者的保护力度。
医疗保险改革在美国所激起的争议和分裂为现代史上所罕见。2010年3月21日，在众议院进行的关键投票中，执政的民主党在共和党全体反对的情况下以219票对212票强行通过了改革法案，使得奥巴马上任之初所作的“两党合作”的承诺化为泡影。美国政府推行医改立法的进程值得政治学者研究和关注，其原因：一是因为由现代民意调查手段所反映的公众舆论在医疗改革的政治辩论中扮演了重要角色。政治家在阐述其政策主张时，几乎无不唱着为民请愿的高调，将主流民意作为其观点的有力支撑。因此，美国医疗保险改革为研究舆情和公共政策之间的关系提供了一个优良的案例。二是因为美国医疗保险改革涉及重大而盘根错节的社会利益，它不仅波及许多社会集团的经济利益，更与普通公民的健康状况息息相关。哪些社会集团能在政策辩论过程中掌握话语权，渗入决策体系，必将对改革结果产生重要影响。因此，美国医改又为我们研究民主政体中社会集团的政治参与提供了合适的素材。三是因为围绕美国医改的讨论绝非仅仅是技术性的政策争论，它还涉及政府在社会经济生活中的合理权限、自由与平等的关系等一系列哲学争议。通过研究医改讨论背后的哲学论争，我们还可以对公共政策所应体现的基本价值判断和价值排序有一个更为深刻的了解。我们将首先介绍改革之前美国医疗保险制度存在的问题、改革的大致目标以及围绕改革展开的主要政策争议。而后从三个不同角度对美国医改进行政治学分析。一是探讨改革过程中公众舆论所体现的一些特点。总体上，我们认为虽然现代民调技术为公共政策提供了重要的民意资讯，但公共问题的复杂性、民意的不稳定性以及民调机构的大量繁衍都增加了解读民意的难度。二是讨论特殊利益集团如何利用自身的资源优势影响了改革的方向和力度。三是任何利益上的博弈都要假借价值上的冲突，也可以说，没有观念上的分歧很难产生真正的矛盾。本文将着重探讨医疗改革的公共决策背后，平等主义者和反平等主义者之间展开的争论。
一、美国医疗保险改革的背景与过程
美国的医疗保险模式是一个以私营商业保险公司为主导，辅之以政府补助的复杂体系。简而言之，除了少数弱势群体外，大多数美国公民或者通过用人单位，或者个人直接在市场上向商业保险公司购买医疗保险产品。受雇于大中型企业的雇员通常能够享受由用人单位负担的医保计划，而一些小型企业的雇员和失业人员则只能由个人负担医保费用。针对老年人和低收入者等弱势群体，美国政府分别提供了“医疗保险计划”(Medicare)和“医疗辅助计划”(Medicaid)等社会安全网络，以确保他们能享受最低标准的医疗服务。
改革之前的美国医改体系主要存在三个迫切需要解决的问题。一是美国社会在医疗保险上的花费逐年增加，给政府和消费者造成了沉重的经济负担，而巨额的费用却未能换来与之相称的高质量医保。据估计，美国每年耗费在医疗保险上的资金占到了国内生产总值(GDP)的16%，而这一比例还将在2017年攀升至19.5%[1]。调研资料显示，美国医保花费占GDP的比重远高于世界上其他国家。虽然美国在医保上的支出遥遥领先于其他发达国家，但从人口平均寿命和婴儿死亡率等几项重要指标来看，其医疗保险的质量却不尽如人意。美国的医保费用增长过快且效率不高已经是不争的事实。二是医保改革前的美国存在大量未能享受医保的人群，他们的健康和经济状况都因此受到严重威胁。对于那些既不能享受政府补贴，又无法通过用人单位购买医保的人而言，在私人市场上选购医保产品是一笔相当可观的开销。因此，许多美国人选择不购买医疗保险，而是寄希望于自己始终保持健康。一旦病魔袭来，没有医保的患者很可能因支付不起昂贵的医疗费用而向病魔屈服，或者面临经济上破产的厄运。三是在以市场原则为主导的美国医保体系里，私营保险公司由于没有受到足够的政府监管，常常置商业利益于公众利益之上，既加剧了美国医保费用的恶性增长，也损害了消费者的权益。商业保险公司以消费者利益为代价的逐利行为，主要体现为不断提升保险金以及制造各种借口削减医保产品的服务。而在这期间，美国工薪阶层的工资仅上涨了34%。通过凯撒家庭基金会与美国人口普查对美国医疗保险金和家庭收入的增长率比较，我们可以了解到，进入21世纪后，美国家庭医保计划的保险金年增长率远远超过了家庭收入的年增长率。此外，一般商业保险通常会把保险生效前一段期间所得的病症或伤害排除在医疗保险覆盖范围之外。保险公司这种以“事前病状”为由拒绝提供医保覆盖的行为，以及其他规避覆盖责任的行为，都严重侵害了消费者利益，为社会舆论所诟病。
当奥巴马于2008年当选美国总统时，上述问题的加剧使更多的社会集团认识到改革的必要性和迫切性。2009年6月至7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体制需要重大改革[2]。然而，一旦有关医改的讨论从宏观目标转移到具体的政策层面，共识就被分歧和争论所取代。具体而言，两党辩论的政策议题主要有：是否应该建立一个由政府运营的医保机构，让少数弱势群体之外的更广大人群购买公营的医保计划。反对党认为，建立公营医保是一项带有社会主义倾向的危险政策，它将威胁美国赖以立国的自由市场原则，象征着政府对医保体系的“接管”；政府是否应该加大对中低收入者的补贴，扩大“医疗补助计划”覆盖的范围。反对党认为，美国政府已经无法负担现存的公营医保项目，更不必奢谈扩充已有的项目；政府应该在多大程度上限制医保公司的某些行为。反对党人虽然同意加强对医保公司的监管，但反对给医保公司的覆盖义务设置最低限；是否应该加征新税为医改提供财政支持，因受政党意识形态影响，共和党一向反对通过加税来扩大财富的二次分配。正如我们在下文中所要讨论的，在政策方向争论的背后，潜伏着人们在哲学和价值观领域的分歧。
二、公共舆论的困境
政治家在制定公共政策时应当倾听民意，并确保公共政策反映多数民众的意愿，这是现代民主理论的重要内容。这种观点假设，公共教育的普及和通信技术手段的发展，使得民众有可能充分地了解和思考公共事务。如果多数民众表达了相同的政策偏好，那么政治家就应该将主流民意作为决策的重要依据。在这种民主理论的影响下，二战之后逐渐成熟的抽样调查技术开始被广泛地运用于搜集和分析普通民众的政治观点和政治态度[3]。由现代民调手段所衡量的公众舆论开始在政策讨论中扮演越来越重要的角色，这一趋势也在美国医改的进程中体现出来。比如，从2009年下半年到2010年上半年，许多民调机构的调查结果反映，反对医保改革的美国民众在数量上略占上风。共和党议员将这些民调结果作为反对医保改革的民意基础，指责民主党人“千方百计让美国人民强吞一部他们不想要的医保法案”[4]。
然而，通过研究围绕医改议题进行的一系列民意调查，我们认为传统的民主理论所做的关于民意和公共政策之间关系的假设，忽视了现代社会中公众舆论的一些重要特点。公众舆论的这些特点大大增加了解读民意的难度，从而给传统民主理论的实际可行性打上了一个问号。首先，民意调查的结果显示，普通民众对于复杂政策议题的内容和影响了解相当有限。多数民众简单地认为医改必然导致政府扩大支出和加大预算赤字，而对专业机构的评估结果并不知情。实际上，民众对于某一问题的态度取决于他们对该问题的了解程度。当受访者对于政策议题只是略知皮毛或完全缺乏了解时，他们对于问卷的回答常常不能代表他们的真实立场。由普林斯顿大学研究机构组织的一次民调为这一观点提供了有力的证据[5]。该民调首先询问人们对于奥巴马总统所提议的医改建议的总体态度，结果49%的受访者反对奥巴马的医改建议，而只有40%的人表示赞同。接下来，该民调开始向受访人介绍上述建议中的各项具体措施，并询问受访人对每一项具体政策的意见。最后，受访人被要求再次表示对该医改建议的总体看法，结果赞同该建议的人数上升到了48%，而反对者下降到了43%。由此可见，既然许多受访者可能因缺乏必要的背景知识而无法表达真实的政策偏好，那么普通民调所产生的结果究竟在何种意义上能作为公共政策的参考，便成为一个棘手的问题。其次，由于民调机构的大量繁衍，且不同民调在问题的描绘和措词上常常略有差异，导致民众对于实质上属于同一问题的回答出现了碎片化的倾向。比如，一份由哈佛公共卫生学院进行的民调显示，超过半数的美国人支持建立一个“全国医疗保险计划”。对于同一政策的描述，一旦加上了类似“政府运营”这样的字眼，其在民众中的积极意义就大打折扣。又如，在医改法通过之后进行的一份民调中，表示反对改革的民众明显多于改革的支持者，但同一天进行的一份措辞略有差异的民调又显示了相反的结果。更让民意研究者感到困惑的是，即便在同一份民调中，民众也可能对两个截然相反的表述同时表示支持。
事实上，本文所提到的公众舆论的一些特点及其给解读民意所带来的困难，在一定程度上支持了此前民意研究者们提出的一些观点。早在上世纪20年代，政治评论家沃尔特·李普曼在名著《公众舆论》中就注意到，普通民众在了解复杂的公共事务时面临种种难以逾越的限制，比如新闻审查、有限的关注时间和报道的扭曲等[6]。许多实证研究显示，在这些限制因素的作用下，美国民众所掌握的关于政治和公共政策的知识是相对贫乏的[7]。美国民意学者约翰·佐勒认为，由于民众对于许多政策议题并没有密切关注，因此在回答民调问题时只能根据脑中残存的一些知识和印象进行回答[8]。当民众缺乏相关的背景知识时，民调所显示的结果就很可能带有随机性质，并由于时间和问题措辞的变化而不规则地变化。公众舆论所显现出来的这些特点，使得一些研究者感叹人们回答民调“就好比抛硬币”，且“即便在许多政治精英们长期热烈争论的问题上，相当一部分民众也并不具备有意义的观点”[9]。当然，本文在这一部分的讨论并不说明公众舆论无法为公共政策提供任何参考价值。比如，民调显示美国民众普遍认为医改势在必行，但在具体的医改方式上存在高度分裂，这一事实是无可辩驳的。我们只是想说明，政策研究者在解读民意时应注意公众舆论内在的一些特点。只有在某些前提得到满足时，公众舆论才能为政策提供有价值的参考和指导。
三、利益集团的政治影响
国会山上的美国议员并不是在政治真空里讨论医保改革措施的。立法者对连选连任的追求，使得他们必须对选民的观点和态度保持密切关注。不过，我们在这一节想要强调的是，在医保法的实际立法过程中，以医疗行业和商业保险业为代表的利益集团对改革的方向和力度施加了巨大的政治影响。特殊利益集团影响立法机关决策的方式主要有游说和政治捐款。所谓游说，是指利益团体雇佣专业人士，试图影响立法者的观点和行动，并从中获益的行为。政治捐款，则是指利益团体以影响政策为目的对公职候选人的竞选活动提供资金支持。由于利益集团对决策过程的渗透，医改的两项重要内容，即建立政府运营的医疗保险公司以及控制医疗花费，或者被排除在最终法案之外，或者未能得到大幅度的推行。
游说是特殊利益集团参与决策过程的最主要手段。从2009年的1月到9月，以医药公司、医疗产品公司和医院为代表的医疗行业在游说国会和联邦政府上共花费了3.96亿美元，而商业保险公司在2009年的游说开支接近1.6亿美元，这些数字都创下了各行业历年游说花费的纪录[10]。利益集团游说国会的方式多种多样，包括出资进行广告宣传，资助名义上独立的研究小组和患者维权机构等。更有甚者，一些游说人员直接渗透进立法过程。许多起草法案的国会议员助手就是大公司的前高级负责人，或是医保行业和游说公司的雇员。事实上，许多国会议员可能深受利益团体的影响而全然不自知。一篇纽约时报的报道指出，一些医药公司雇佣的游说人员常常为国会议员撰写发言稿，而这些国会议员只是照读助手提供的讲稿，对于讲稿的信息来源并不知情[11]。
在政治捐款方面，由于民主党控制了国会的多数席位并掌握着医保改革的主导权，医疗行业也改变了以往偏重支持共和党的策略，将政治投资的重点转向了民主党候选人。作为国会内医保改革进程的掌舵手，众议院议长佩洛希和参议院多数党领袖里德从医疗行业获得了比其他行业都要多的政治献金[12]。通过向国会议员提供政治捐款，利益团体能够在国会委员会内部有效地影响立法细节。总而言之，在奥巴马政府全力推动医疗保险改革的关键之年，改革措施所触及的各种利益团体都在开足马力，试图让改革朝着有利于自身利益的方向发展。
在奥巴马政府和国会所讨论的医保改革法案里，几乎条条措施都与医疗行业和商业保险业的利益息息相关。特殊利益集团慷慨解囊、一掷千金的最大成果之一，便是阻止了建立公营医疗保险公司的计划。该计划的目的是为了给消费者提供私人保险公司之外的另一选择。一些学者指出，公营医保机构能够更好地实现规模经济效应，更有效地和医药公司进行价格谈判。同时，公营医保机构不以营利为目的，因此相比私人保险公司能够节省行政开支，为消费者提供更廉价的医保产品[13]。正是由于公营医保方案会给商业保险公司带来强大竞争，并压缩医疗行业利润，特殊利益集团不遗余力地游说国会，试图将公营医保计划排除在改革内容之外。根据报道，在起草医改法的过程中扮演关键角色的参议院财经委员会主席马克斯·鲍克斯于一年之内接受了医疗行业提供的150万美元的政治捐款[14]。在财经委员会的投票中，鲍克斯两度否决了公营医保计划，并最终导致了该计划夭折于立法进程之中。尽管鲍克斯本人给出的理由是担心该方案无法在参议院得到60票的支持[15]，但就连一些专业游说人员也承认，游说行动对议员的决定产生了重要影响[16]。
利益集团向政府施压的另一成果，是冲淡了两项主要的削减医保开支方案。一是政府原计划向用人单位提供的昂贵医保套餐课税，以此来增加收入并鼓励人们避免购买昂贵的医保服务。二是政府原计划削减“医疗保险计划”的支出，这将对医院、医生和医药公司的收入产生影响。因此，相关的游说团体都尽力避免自己的客户成为削减医保开支的牺牲品。利益集团和国会议员之间的共生关系可以用这样一句话来概括：“利益集团希望（议员）在与他们利益攸关的立法上通融方便，而国会议员则从特殊集团那里获得财政和政治上的支持。”[17]与人数众多、缺乏组织的广大民众相比，成员相对较少、组织精良的特殊利益团体能够更有效地协调成员之间的行为，动员相关资源，以此影响政府决策。同时，由于特殊利益团体对某一特定议题的关注程度要高过普通民众，其成员有更强的动机参与决策过程[18]。因此，在涉及特殊团体核心利益的问题上，这些团体的政治影响力往往要超过普通民众，这就可能导致政府在这些问题上的决策服务了利益集团，却让公众成为牺牲品。
四、政治价值的追求与争辩
虽然利益集团能够通过游说等手段影响政策，但在面对民众时，它也必须宣称一些冠冕堂皇的理由。一个社会越文明，人们对这些理由的质疑就越多，对公民的诱导就越难。因为这些理由必须要符合人们的基本价值判断，符合我们的直觉。当代社会有两种基本价值是被我们广泛讨论的：一种是自由至上的自由主义价值观；一种是平等主义的自由主义价值观。这两种价值观影响着公共决策的走向。很多学者认为，上世纪90年代克林顿医疗改革的失败，其原因不是在细节上或是设计上出了问题，而是他的从摇篮到坟墓的“社会主义”意识形态的理念倾向，即他没有让人们承担起应尽的责任。本次奥巴马的医疗改革也面临着“大政府”还是“小政府”的争论。美国人对政府干预社会存在根深蒂固的戒心，他们对政府主导的医疗体系以及相关的其他措施都保持着高度的警惕。也就是说，很多美国人反对的不是医保本身，而是政府主导的医保改革。在这里，实际上要说明两个问题：一是全民医保这样的平等主义路径如何迎合人们强调个人责任的需要？二是社会正义的实现需要多大程度的政府干预？如何在医保体系中同时融合自由与平等的理念？本节，我们将提供一种平等主义思路，并用此来捍卫全民医保的价值取向。
平等主义发展到当代，早已摆脱了激进平等主义的痕迹，并成功回应了反平等主义者对平等会带来整体水平下降的质疑。特别是当代平等主义的主流——运气平等主义，①已经将平等主义的关注点转变成如何为个人责任提供一个客观、公平的环境。这也是医疗改革的公共决策带有平等主义倾向的原因。运气平等主义者的观点是人们只能对自己能负责任的事承担责任，对不能负责任的事应共同承担。提出资源平等理论的德沃金就认为，医改所体现的平等观念本身需要关注个人责任，而建立在此基础上的政府干预是必要的。但是它尊重公民对个人需求和价值选择做出理性的、负责任的判断，这也是资源平等理论的核心所在[19]。在一种迎合个人责任的平等主义观念下，人们会同意将4700万弱势者纳入保险体系，人们也会同意政府的干预行为，但这是在一个前提之下的，即政府的干预是有限度的，不能带有家长主义作风，不能干涉人们的基本自由。资源平等理论对于国家的干预程度和自由与平等的相互制约进行了详细的论证，并提出了一个虚拟的保险方案。德沃金认为，我们有平等待人的义务；实现平等待人的最好方法是给予人们平等的资源；假定我们每个人在收入和财富被平等分配，每个人对社会医疗体系都很了解；每个人在没有政府资助或市场诱导下，很理性地购买保险；全民医保体系的内容应该是由每个人理性购买的保险构成的，社会把每个人在理性选择下的保险分类，那些大家都要购买的保险就被归为基本医疗保险，是必须购买的（如果人们处于非理性的状态，就要强制购买），而那些反映不同偏好的保险就由个人来决定，并可以将用于除基本保险以外的资源用于教育、健身等其他活动；当人们对一个基本的、源于谨慎选择的保险未达成一致时，我们需要召集不同意见者商议，并确定一个普遍覆盖的基本保险。
我们可以看出，德沃金的保险计划来自于他对两方面的特殊关注，即资源稀缺和个人责任。通过这两方面，它把平等主义的一般性思维还原到现实世界，使得其更加具有说服力。但更重要的是理论本身所体现出的价值理念。民众不需要完全掌握科学决策的过程，但科学决策必须符合民众对价值的认同。具体的民意是复杂的，但理论的逻辑是清晰的。利益集团能左右的是政策的细节，但政策的方向却必须体现这个时代所尊重的价值取向。一个国家的政治运转会受到各方面的牵制，但它的灵魂必须用政治理论来构建。我们倾向于一种平等主义的框架，它可以在曲解的民意和利益集团的贪婪下指明一条通往社会正义之路。
注释：
①本文所言的运气平等主义，主要包括德沃金的资源平等、阿内逊的福利的机遇平等、阿玛蒂亚森的可行能力平等。
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