1例慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭患者的护理论文_董芳

董芳

（山东省济南军区总医院干部五科A区山东济南250000）

【摘要】总结1例慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭患者的护理，根据患者的护理难点我们采取了严密监控患者体液容量水平，精确记录出入液量，及床旁连续性血液滤过治疗过程中的护理等针对性护理措施；经精心护理，患者转危为安，康复出院。

【关键词】尿毒症；心力衰竭；护理

【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0317-01

慢性肾功能不全（尿毒症期）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症。心力衰竭绝大多数是由于心肌收缩力下降使心排量减少，不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环淤血的一种临床综合症。2012年5月5日我科成功抢救了一名慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭的患者，病情凶险，预后差。但经过医护之间的精心治疗与护理及患者的全力配合后，治愈出院。现将护理体会报告如下：

1临床资料

患者，男，49岁，既往慢性肾功能不全（尿毒症期）病史2年，行不规律血液透析1年余。因发热伴胸闷、憋喘4天，加重2小时入院。入院时患者大汗淋漓、端坐呼吸，憋喘貌，阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，呼吸困难；测BP200/120mmhg，双肺呼吸音粗，满布干湿性罗音，心率158次/分，律齐，双下肢重度水肿。急查：Hb80g/L，K68mmol/L，Na1337mmol/L，CO2-CP12mmol/L，CRE868ummol/L。诊断：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）；2、急性左心功能衰竭；3肺炎。立即给予坐位，持续吸氧，给予呋塞米60mg静推，氨茶碱0125g加入液体静推，去乙酰毛花苷02mg加液体缓慢静推，硝普钠50mg加液体避光持续静脉泵人，吗啡10mg静推。行床旁连续性血液滤过治疗8小时，脱水4kg。患者30分钟后上述症状缓解，此时再给予抗感染治疗。床旁连续性血液滤过治疗结束后，患者上述症状消失，复查，Hb90g/L，K38mmol/L，Na1417mmol/L，CO2CP25mmol/L，CRE265ummol/L。后期治疗给予普通血液透析1次/d，连续3d，达到充分透析及干体重，同时继续给予抗感染、强心、扩冠等综合治疗。1周后患者痊愈出院。

2护理体会

21急救护理

211严密检测心电监护：持续心电监护期间，密切观察患者生命体征变化，尤其是心律变化。5~10min记录一次生命体征，病情有变随时记录，询问患者有无不适。

212吸氧：面罩给氧较鼻导管给氧效果好。对常规治疗无效，临床症状严重并且氧分压显著降低的患者应予加压给氧：即应用PEEP（呼气末正压呼吸）或CPAP（持续气道正压呼吸）；不仅能纠正缺氧，还可以通过增高肺泡和胸腔内压力减少静脉回流，肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿的形成或进一步恶化。

213出入量的观察：尿毒症患者因肾功能衰竭，体内多余水分无法通过形成尿液排出体外，故必须密切观察并详细记录24h出入量和尿量，来评价患者身体容量负荷；务必要求出量大于入量，才能迅速缓解心衰症状。

22血液透析的护理

221血压的监测：血液透析时影响血压变化的因素主要是超滤量、心脏储备功能、感染、药物的使用等。因此，治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化，准确记录超滤液量，严格按医嘱给药是护理的关键。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察超滤是否过多过快、有无不恰当的药物使用、有无心律失常等导致低血压发生的诱因；在血压发生变化时因准确判断影响因素及时汇报及时纠正使血压始终维持平衡。

222透析通路的护理：确保血管通路的通畅是保证血液透析顺利进行的基本要求。患者采用右侧前臂动静脉内瘘透析，血流量充足。穿刺时应严格无菌操作防止医源性感染的发生；并在患者透析时定时检查内瘘穿刺部位，注意是否有肿胀、穿刺针脱落、或者穿刺针贴壁造成的血肿、出血、血流量不足。

23一般护理

231根据心衰等级来进行护理：Ⅰ级心衰：体力活动不受限；Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，尽量要求患者卧床休息、减少活动时间；Ⅲ、IV级：因绝对卧床休息，避免任何体力活动及情绪激动，以减轻心脏负担、减少心肌耗氧量。Ⅲ、IV级心衰患者因密切观察病情变化15～30min巡视1次，准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量（保持出量大于入量）。严格控制饮水量及输液量；训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝死；协助患者定时翻身预防褥疮的发生。

232针对各种诱因的护理

（1）感染的控制：由于尿毒症患者免疫力低下，较正常人群易发生呼吸道、泌尿系等感染；而感染是诱发心衰的重要因素。因此，尿毒症患者要尽量避免去人群密集的公共场所，保持个人卫生，并注意保暖防止受凉。透析室因每周空气消毒、每月空气培养。血液透析护士在透析穿刺时严格无菌操作，注意保护血透患者穿刺处伤口避免医源性感染。

（2）肾性高血压：尿毒症患者血压升高与周围血管阻力增高、容量负荷密切相关，此外也与肾内降压物质的减少，以及交感神经的兴奋性改变有关。长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰；因此，应积极将血压控制在正常范围是非常必要的，降压药物可选择钙离子拮抗剂、血管紧张素抑制剂（ACEI、ARB均可）。对难以控制的恶性高血压，可静脉使用硝酸甘油，但一定要注意控制滴速，定时监测血压，降压不可过快、过低。应根据血压下降的速度与幅度来调节泵入速度，使血压逐步稳定在正常范围。

（3）水、电解质、酸碱平衡紊乱：肾脏的基本功能即调节水、电解质、酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱。尿毒症患者因肾功能完全丧失可引起水、钠潴留、高钾血症、低血钙、严重的酸中毒等，可导致心衰、心律失常、抽搐、昏迷，甚至心脏骤停。故要求病人规律血液透析，不可随意更改透析次数和单次透析时间；要低盐低钾饮食，每日摄入的钠盐量不超过2克，相当于食盐5克，并尽量减少钾的摄入量；要求患者透析间隙体重增长不超过4Kg。如发生高血钾必须立即治疗，可药物处理和透析治疗同时进行。

3讨论

本例患者入院时在肾功能衰竭的基础上又出现了急性左心功能衰竭，且伴有肺炎，病情复杂危重，对医护工作人员挑战极大。其治疗重点在于纠正心衰、减轻患者容量负荷、抗感染及纠正水及电解质紊乱。护理上在抢救期时应嘱患者绝对卧床休息，避免一切不必要的体力活动；密切观察患者生命体征，尤其是血压要稳定维持在正常范围；密切观察并详细记录24h出入量和尿量，务必要求出量大于入量；患者透析时要定时检查动静脉内瘘穿刺部位，注意是否有肿胀、穿刺针脱落、出血或者穿刺针贴壁。缓解期因嘱患者低盐低钾高蛋白饮食，要适当活动，保证充足的睡眠，避免疲劳；要遵守医嘱按要求规律透析，不可擅自减少，按要求服药；并在透析间隙做的体重增长不超过4Kg。根据患者不同原发病、体力及心功能情况等给予日常活动程度的具体指导；活动形式以散步、慢跑、打太极拳、做保健操等有氧运动为宜；一定量的体力活动及进行适当的体育锻炼有助于患者侧支循环的建立。

参考文献

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论文作者:董芳

论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿

论文发表时间:2014-3-19

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