（青海省海东市人民医院骨科 青海海东 810600）
【摘要】目的：探讨腓深神经损伤的临床特点及误诊原因，以降低误诊率。方法：回顾性分析2例胫腓骨中下段骨折术后致腓深神经损伤误诊为肌腱粘连的临床资料。结果：本组2例首诊均误诊为术后肌腱粘连，给予肌腱粘连松解手术及对症治疗，疗效差。术后确诊腓深神经损伤，行拇长屈肌腱末段离断并趾间关节功能位融合手术后，行走功能明显改善。结论：腓深神经损伤骨科临床少见，早期临床症状轻，易忽视，易误诊或漏诊；临床应加强对本病的认识，提升关注度，提高诊断率，积极预防并及早给予科学合理的治疗措施，降低发生率，减轻患者痛苦。
【关键词】胫腓骨中下段骨折；腓深神经损伤；肌腱粘连；误诊；拇趾背伸受限
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0044-02
Tibiofibula middle period of fracture phil deep nerve injury report misdiagnosed 2 cases
Zhang Yongpeng.
Eastern city of qinghai province people's hospital orthopedic 810600 ,China
【Abstract】Objective To Explore phil deep clinical characteristics and misdiagnosis reasons of nerve damage, in order to reduce the misdiagnosis rate. Methods The clinical data of 2 patients with anterior tibial nerve injury caused by fracture of the distal tibia and fibula were analyzed retrospectively. Results The 2 groups were first diagnosed were misdiagnosed for postoperative tendon adhesion, giving tendon adhesion lysis operation and symptomatic treatment, curative effect is poor. Postoperative diagnosis of the deep peroneal nerve injury, for the flexor hallucis longus tendon terminal disarticulation and interphalangeal joint function bit fusion surgery, walking function improved significantly.Conclusion Phil deep nerve injury orthopedic clinical rare, the early clinical symptom is light, easy to ignore, easy misdiagnosis or missed diagnosis; Clinical should strengthen the understanding of the disease, enhance awareness, improve the diagnostic rate, active prevention and as soon as possible to give a scientific and reasonable treatment measures to reduce the incidence, relieve patients' pain. End of the line long hallux flexor tendon was broken and joint function after surgery, a fusion between toes walking function improved significantly.
【Key words】 Tbiofibula middle period of fracture. Phil. Deep nerve injury; Tendon adhesion;The misdiagnosis;Great toe back stretch limited
1.病历资料
【例1】 患者，男，43岁，汉族。因右小腿被钢管砸伤2h就诊。诊断：右胫骨中下段闭合性骨折，给予消肿对症处理，行切开复位钢板内固定手术治疗，术后第3日嘱患者主动功能锻炼，患者诉伸拇趾无力。查体见右足拇趾背伸功能受限，肌力Ⅲ级，皮肤感觉正常。认为术后疼痛所致，嘱患者加强功能锻炼，未予特殊重视，病愈出院。术后1年，患者复诊拍片示：骨折术后内固定物滞留。诉行走困难，尤严重影响上坡路段行走，要求手术取出内固定物，以“右足拇趾肌腱粘连”收住院。查体：患者跛行入科，右足拇趾背伸功能丧失，肌力0级，拇趾趾间关节屈曲45°骨性僵硬，右小腿肌肉萎缩，肌力IV级，给予手术取出内固定物，术中行小切口多段拇长伸肌腱探查，未见明显粘连，术后拇趾背伸功能未恢复。综合分析，系病因误诊， 3个月后，再次就诊，给予拇长屈肌腱末段离断并趾间关节融合手术，术后确诊：腓深神经损伤。
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【例2】患者，男，32岁，汉族。高处坠落致伤右下肢。诊断：右胫腓骨中下段粉碎性闭合性骨折、距骨骨折。在某省级医院行胫腓骨钢板内固定手术。术后因拇趾背伸功能受限曾在某医院行肌腱粘连松解手术，以针灸、按摩、草药熏洗，康复治疗，效果欠佳。术后1年，因内固定物滞留、足踝疼痛，行走困难来我院就诊，X线拍片示：骨折术后内固定物滞留，跟距关节间隙变窄，骨赘形成；以“1.创伤性关节炎2.肌腱粘连”收住院。查体：患者跛行入科，患足呈内翻畸形，右足拇趾屈曲挛缩，背伸功能丧失，肌力0级，皮肤感觉无明显异常，小腿肌肉无明显萎缩，我院给予内固定取出、跟距关节、趾间关节融合手术治疗。术后疼痛症状解除，行走功能明显改善，术后确诊：腓深神经损伤。
2.讨论
2.1 病因及临床特点
2例患者手术前均能主动背伸踝关节及足拇趾，无神经、肌腱损伤诊断，术后出现拇趾背伸功能障碍，综合分析诊断为腓深神经损伤。胫腓骨骨折较常见，占全身骨折的10%[1]。常出现骨折不愈合、延迟愈合、感染、骨缺损、畸形愈合、皮肤缺损、血管损伤和筋膜室综合征等并发症，而术后足拇长伸肌功能障碍由于其发生率低、症状轻常常被忽视[1]。给今后的治疗带来诸多困难，预后差。外源性损伤多为创伤致使足拇长伸肌腱及腓深神经自身损伤。腓深神经自腓骨颈外侧穿过腓骨长肌上端进入小腿前骨筋膜鞘，沿途分出肌支支配小腿前肌群，其肌支是踝关节、跖趾关节、趾骨间关节背伸力量的主要神经[2]。腓深神经足拇长伸肌肌支的入肌点94%在小腿的中上1/3处[3]，拇长伸肌大部为胫骨前肌和趾长伸肌所覆盖，在该小腿中点以下开始出现在上述两肌之间，支配神经为腓深神经分支，腓深神经是拇长伸肌的唯一运动神经元[4]。试验证明筋膜室压力的峰值在骨折部位[5]。因腓深神经走行在筋膜室压力峰值区，易受压力的影响而出现神经功能障碍[6]，医源性损伤表现在手术时机选择不当，术中手术操作加重水肿，应用止血带，形成缺血再灌注损伤，术中引起局部出血，引流不畅，压迫神经[7]，骨面肌肉剥离过多、过度牵拉，器械操作粗暴，形成局部瘢痕，压迫神经，而出现慢性损伤。术后对病因主观推断而给予不合理甚至错误的治疗方案，进一步加重损伤。
2.2 误诊原因分析
2.2.1对本病认识不足 小腿创伤是导致胫腓骨骨折的主要原因之一，而腓总神经损伤在胫腓骨骨折中较为常见，通常临床中单纯腓深神经损伤较为少见[8]，很少引起骨科临床医师重视。再者，术者对相关临床知识的掌握程度及术后查体不够仔细、重视程度不够，诊断思路局限。
2.2.2早期症状轻或不典型，很难发现，加之术后因对骨折本身的重视，神经损伤的症状极易被忽略。
2.2.3影像学表现为骨折术后内固定物滞留、关节退变、骨赘形成等表现；神经损伤在影像学无特异性表现。
2.2.4基层医院由于自身条件所限，电生理等特异性检查无法开展，临床医生对特异性检查手段重视程度不够。
2.3 误诊防范对策
2.3.1提高对本病的认识，近年来胫腓骨骨折术后腓深神经损伤已有多篇报道，骨科临床医师在注重原有骨折疾病的同时，应积极认识到骨折并发症的影响，改变认为小腿神经损伤只有腓总神经的惯性思维，熟悉解剖知识，掌握腓总、腓浅、腓深神经损伤的临床症状、体征及预后，拓展知识面、拓宽诊断思路，术前认真采集病史，术后仔细查体；治疗过程中如发现足拇背伸功能减弱等早期症状，应解除症状因素，为早期恢复创造条件[9]，对发现阳性体征应引起足够重视，除考虑骨折本身和常见并发症如肌腱损伤等原因外，应积极考虑是否为腓深神经损伤引起。
2.3.2及时行相关医技检查：目前对于神经损伤的诊断主要依靠临床症状和体征，而早期由于术后切口疼痛、软组织肿胀等原因，临床表现不典型，影像学检查无特异性表现，骨科临床医生要避免过度依赖影像学检查，不能简单的以影像学检查无异常作为确定有无神经损伤等并发症的依据。积极行电生理等特异性医技检查，提高诊治率，切不可主观臆断，耽误最佳治疗时机，影响治疗效果。
2.3.3对于神经损伤的特异性检查，提高到全新的认识高度：周围神经损伤临床常见，但临床诊断常缺乏客观依据，难免出现漏诊或误诊，而且病程早期无法作出神经损伤程度及预后判断。EMG、神经电图检测为周围神经损伤诊断提供可靠依据，且有定位诊断意义[10]。积极行电生理、EMG等检查，提高诊断率。
综上所述，胫腓骨骨折致使腓深神经损伤，导致足拇趾背伸功能受限或丧失的病例在临床并不少见，临床医师应加强对本病的认识，积极预防，减少误诊，避免应误诊误治而错失最佳治疗时机，避免延误治疗造成不可逆的并发症及后果。争取早期确诊和治疗，取得满意的治疗效果。
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论文作者:张永鹏
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/19
标签：损伤论文; 神经论文; 术后论文; 腓骨论文; 拇趾论文; 肌腱论文; 关节论文; 《心理医生》2018年18期论文;