（江苏省镇江市第一人民医院急诊科212002）
【摘要】目的：评价急诊早期应用无创正压通气（BiPAP）对重度急性左心衰的疗效及短期愈后影响。方法:72 例急性左心衰患者被随机分为2组，39例观察组患者在给予常规抗心衰药物治疗同时给予早期BiPAP治疗，33例对照组患者先常规给予抗心衰药物治疗，治疗无效时再改用Bi-PAP或有创呼吸机辅助通气治疗，对比其对两组患者呼吸频率、心率、平均动脉压，动脉血气分析中pH、SaO2、氧合指数，NT-proBNP，急诊滞留时间、气管插管率、短期愈后评分的影响。结果：观察组患者在治疗后呼吸频率、心率、平均动脉压及动脉血气分析中pH、SaO2、氧合指数，NT-proBNP，急诊滞留时间、气管插管率、短期愈后评分均明显优于对照组。结论：急诊早期应用BiPAP治疗急性左心衰能迅速、有效缓解患者症状，改善心肺功能、降低急诊滞留时间、气管插管率、改善短期愈后，值得广泛推广。
【关键词】无创正压通气；重度急性左心衰
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0024-02
急性左心衰（Acute left heart failure）是急诊常见到一种危重症之一，是心脏结构或功能性疾病引起的心排血量急骤降低导致的严重低氧血症、急性肺水肿、心源性休克，死亡率极高，抢救是否及时、合理与愈后密切相关。目前，无创正压通气技术度持续改进解决了有创机械通气带来的增加院内感染机率等诸多问题。Kaller[1]研究发现，无创正压通气可显著改善急性左心衰伴急性肺水肿患者度临床症状和心肺功能。为了更好研究及总结无创正压通气在急性左心衰中的疗效及短期愈后影响，本研究回顾性总结了重度急性左心衰在急诊抢救室早期即给予无创正压通气前后的心、肺功能、NT-proBNP 水平、气管插管率的影响，及其在急诊滞留时间、后期住院后短期转归情况，现结果公布如下：
方法
1 临床资料
选择我院2009年9 月到2013年09 月我院急诊抢救室收治到重度急性左心衰共132例作为研究对象，均有心脏基础疾病史，符合急性左心衰到诊断标准和分类标准[2]。按照Killip分级，选取III~IV级患者72例，其中观察组：39例，对照组：33例。患者表现为：呼吸急促、烦躁不安、面色紫绀、强迫端坐位，部分患者咳粉红色泡面痰。其中男性46例，女性26例；年龄39～87 岁，平均年龄66.3+14.1 岁。心脏基础疾病：冠心病28例，高血压性心脏病20例，扩张性心肌病13例，风湿性心脏瓣膜病8例，重症心肌炎3例。排除标准：无自主呼吸；并发气胸；血流动力学不稳定；严重心律失常；合并有严重慢性阻塞性肺病、严重II型呼衰及重症肺炎患者；严重脏器功能不全（严重肝肾功能不全、上消化道大出血）；恶性肿瘤；免疫性疾病患者；排除长期使用糖皮质激素患者；将其随机分成观察组和对照组，两组患者年龄、性别、基础心脏病及心功能分级等均无统计学差异，具有可比性（p>0.05）。
2 治疗方法
2.1 对照组
给予常规吸氧（根据患者SaO2 逐步增加吸入氧流量，以维持SaO2可维持在90%以上）、正性肌力药、利尿、扩张血管（硝普钠或硝酸甘油）控制血压治疗，并辅助患者取端坐位、双下肢下垂以减少回心血量，如病情持续恶化，出现神志不清、血压下降等心源性休克症状，则给予经口气管插管有创机械通气治疗。
2.2 观察组
观察组在对照组的基础上同时采用经口鼻面罩双水平无创正压通气（以德国万曼公司VENTImotion 2为主）治疗，模式为压力支持/压力控制通气（S/T），患者取仰卧位，呈30-60 度体位，预设呼吸频率（RR）调节为12-18次/ 分，逐步调节呼吸频率使之与患者呼吸频率相协调，最终使患者呼吸频率≤25 次/分；氧流量设定为5-8L/ 分，使FiO2<50%时维持SaO2≥90%；潮气量（VT）为7~10ml/kg；固定好面罩，吸气压（IPAP）从10cmH2O，和呼气压（EPAP）：4cmH2O 开始，根据患者血氧饱和度水平和耐受程度调整吸、呼气压力，IPAP 不超过25cmH2O，EPAP 相当于PEEP（呼气末正压通气），一般不超过15cmH2O；根据患者病情以调整通气参数。
3 观察指标
纪录两组患者治疗前后心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、动脉血气分析（SaO2、PH、氧合指数）、NT-proBNP 变化及气管插管率、急诊滞留时间、短期转归评分。气管插管率：各组内患者最终需经口气管插管，有创呼吸机辅助通气治疗人数比率；症状缓解时间的判定由患者在急着抢救室逗留时间判定，是指患者自觉呼吸困难、胸闷不适症状完全或显著缓解，无面色紫绀、全身大汗，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，呼吸、心率、血压、SaO2改善，肺部湿罗音减少或消失，心电监护示HR<120 次/分后安全转入下一站治疗单元，期间所需要的时间；短期转归评分：0分：患者在急诊抢救室经治疗后症状完全缓解，未住院治疗；1 分：患者住院后一般情况稳定，未使用有创呼吸机辅助通气并好转出院；2分：患者需有创呼吸机辅助通气，10天≤住院时间≤30天；3分：患者需有创呼吸机辅助通气，且住院时间>30天或患者死亡。
4 统计分析
正态分布的计量资料以均数±标准差表示(x±s)，采用spss19.0统计学软件对结果进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用卡方检验，将检验标准设为p<0.05时差异有统计学意义。
5 结果
两组患者在抢救室治疗后RR、HR、MAP，动脉血气分析中pH、SaO2、氧合指数与治疗前比较有显著好转（p<0.05），观察组RR、HR、MAP、pH、SaO2、氧合指数较对照组好转明显，差异有统计学意义（p<0.05），见表1。两组患者治疗前NT-proBNP 水平无统计学差异，治疗后观察组NT-proBNP 较对照组明显下降，差异显著（p<0.05）；观察组39例患者仅有6例最终行经口气管插管，对照组33例患者中最终有8例患者行经口气管插管，两者对比差异有统计学意义（p<0.05），见表2；观察组患者在急诊抢救室平均滞留时间为92.6±39.3分钟，对照组为118.3±34.7分钟；短期愈后评分：观察组中有2例患者死亡，最终平均分为1.21±0.38 分，对照组患者中有8 例患者行气管插管、有创呼吸机辅助通气，住院时间明显延长，其中2 例死亡，3例患者住院时间>30 天，平均分为2.48±0.12 分，差异有统计学意义（p<0.05），见表3。
6 讨论
急性左心衰引起的急性心源性肺水肿是临床上常见的危重症，Soo Hoo[3]研究显示，急性肺水肿可引起通气／血流比例失调，肺气体弥散功能发生障碍，进而导致严重等低氧血症，加重心肌损伤，并可诱发缺血缺氧性脑病。如不及时救治，可使患者发生心肺功能衰竭，而导致患者死亡。
患者急诊入抢救室，如何使病人得到及时、快速、有效等救治，并安全、迅速地将患者转入下一站医疗单元，从而降低急诊抢救室患者滞留时间，加快周转，一直是急诊科所面临地重要课题。以往针对急性左心衰多采用内科保守药物治疗，无效后给予有创机械通气辅助治疗，但有创机械通气可增加患者呼吸机相关性肺炎等院内感染机率以及心跳呼吸骤停等并发症，对患者对愈后有着不良对影响。目前，已有研究指出[4]，无创正压通气可使肺间质和肺泡内压力增高，改善组织液渗出状况，减轻肺水肿，并使回心血量减少，降低心室前负荷，同时可增加胸膜腔内压力，同时可降低心肌耗氧量，使呼吸肌的负荷明显缓解，改善呼吸功能。本研究显示对急性左心衰患者给予无创正压通气治疗后，观察组治疗后RR、HR、MAP 等指标均明显改善，且优于对照组（p<0.05）；同时我们观察血气分析指标发现，治疗后观察组患者pH值、SaO2水平、氧合指数均明显优于对照组（p<0.05），提示急诊早期应用BiPAP辅助治疗急性左心衰可达到满意疗效。
血浆B- 型利钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）是利钠肽（natriuretic peptide, NP）家族中的一员。BNP主要产生于心室，左心室功能不全、心肌扩张时迅速合成并释放入血。对心力衰竭对诊断、排除以及对住院和门诊患者对预后评估发挥重要作用。N 端脑钠肽前体-BNP：NT-proBNP 是是心力衰竭患者血液循环中的主要形式，而且也是所有BNP中抗原表位即使最不稳定端环境中保存也是最稳定的[5]。多数研究认为两者生理学作用相似，这使得所检测到到NT-proBNP应用前景更加广阔[6]。本研究结果显示，两组患者治疗后NT-proBNP 明显改善，且观察组较对照组改善明显，两者差异有统计学意义（p<0.05），说明无创正压通气可明显改善患者心功能。
本研究还统计了患者在急诊抢救室逗留时间、气管插管率以及短期愈后状况，在我院急诊重症患者均需在抢救室稳定病情后转入下一站治疗单元，如急性左心衰未缓解均需在急诊给予经口气管插管、有创呼吸机辅助通气后安全转出，故急诊逗留时间在一定程度上可提示患者病情缓解时间，统计显示观察组在急诊抢救室逗留时间明显短于对照组，两者差异有统计学意义（p<0.05）。在本次入院后期转归方面，观察组有一位患者一般情况良好，未住院，在急诊观察室观察24 小时后离院，其余38位住院期间有6人因病情加重行气管插管有创呼吸机辅助通气；对照组33人，有8 位行气管插管使用有创呼吸机辅助通气，并有2 人因心肺功能衰竭而死亡，本研究将患者预后进行评分，观察组患者预后评分明显低于对照组，且差异有统计学意义（p<0.05）提示急诊早期使用无创正压通气治疗重度急性左心衰具有较好的短期愈后，但本研究未能对两组患者进行长期跟踪随访，其缓解期生活质量、远期疗效及终点事件发生时间，尚需进一步观察。
综上所述，双水平无创正压通气是一种安全有效、迅速、无创的治疗重度急性左心衰的方法，可明显改善患者的生命体征、心肺功能，降低了气管插管有创通气率、缩短了病情缓解时间及住院时间，提高了急诊抢救室周转率，降低了医疗费用，有利于患者的短期愈后，目前已在我科广泛使用，其治疗疗效确切、使用安全，值得在临床工作中普遍推广。
参考文献
[1] Kallet R H, Noninavasive ventilation in acute care:controversies andemerging concepts[J]. Respir Care,2009,54(2):259-63.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2007：180.
[3] Soo Hoo,G.W.Noninvasive ventilation in adults with acute respiratorydistress:a primer for the clinician[J].Hosp Pract(Minneap),2010,38(1)：16-25.
[4] Stobbe K, Treatment of acute cardiogenic pulmonary edema [J]. Can JRural Med, 2009,14(1)：29.
[5] Ala-Kopsala M, Moilanen AM, Rys? J,et al. Characterization of molecularforms of N-terminal B-type natriuretic peptide in vitro [J]. ClinChem,2010,56(12):1822-29.
[6] Maisel A, Mueller C, Adams K, et al. State of the art: using natriureticpeptide levels in clinical practice [J]. Eur J Heart Fail,2008, 10(9)：824-839.
论文作者:周文勤邵秋萍
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：患者论文; 心衰论文; 急诊论文; 正压论文; 时间论文; 对照组论文; 统计学论文; 医师在线》2014年第12期(上)供稿论文;