摘 要
目的：探讨股骨颈骨折空心钉倒三角形与正三角形排列方式内固定的临床效疗效。 方法：选择我院2009年7月至2014年12月采用空心钉治疗的89例19-82岁股骨颈骨折（GardenⅡ～Ⅳ型，经颈型及基底型股骨颈骨折）患者资料，据排列不同分为正三角形组４4例（侧方正三角形排列），倒三角形组４5例（侧方倒三角形排列），观察２组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、骨折愈合时间及患髋Harris评分等。 结果：所有患者术后行6~36个月随访，正三角形组和倒三角形组随访时间平均分别为19.4、18.7个月。２组手术时间及术后出血量对比，倒三角形组明显优于正三角形组，差异显著，（P<0.05）；２组的近期及远期并发症、术后恢复不良发生率及患髋Harris评分相对比，无统计学差异，（P>0.05）。结论：股骨颈骨折空心钉倒三角形内固定术式与正三角形术式相比较有手术时间短及术中出血量少等优点，而术后恢复相当，术后严重并发症有待进一步扩大例数研究。
关键词 股骨颈骨折；空心钉；三角形；内固定术
空心钉内固定治疗股骨颈骨折是目前国内、外广泛应用的手术方式。应用3枚空心钉的生物力学必要性已得到肯定，并为骨科学术界所普遍接受。以往对股骨颈骨折复位后均以３枚空心钉呈正三角形排列内固定治疗，但近年发现，其并发症多见，以早期再移位和不愈合为首，故有学者提出采用倒三角形排列固定方式具有一定优势［1,4,7］。 现以我院病例进行分析，对空心钉正三角形与倒三角形排列方式内固定治疗股骨颈骨折的疗效比较，现报告如下。
临床资料与方法
1 一般资料：本组研究对象共89例，病例选择时间自2009年7月至2014年12月。均已排除患有严重心、脑、肺、肾功能不全病变及严重慢性病变患者、排除陈旧性股骨颈骨折患者、排除病理性骨折患者、排除合并有髋关节骨关节炎或类风湿性关节炎患者、排除全身有严重复合外伤者。均经过影像学检查确诊为股骨颈骨折患者（GardenⅡ～Ⅳ型，经颈型及基地型股骨颈骨折），男性47例，女42例，年龄１9～82岁，左侧41例，右侧48例。受伤原因以自行摔伤为主59例，其次为高空坠落18例，车祸12例。受伤到入院时间最短0.5小时，最长96小时，平均14.7小时。 均采用空心钉内固定治疗。 据空心钉排列方式不同分为正三角形组44例，倒三角形组４5例，２组患者术前Garden分型、年龄、合并症、身体状况等无明显差异（P>0.05），见表1，具有可比性。
表1 正三角形组与倒三角形组患者术前一般资料的比较
2 方法：患者入院后先稳定病情，如有休克征象患者先给予抗休克治疗，病情稳定后给予胫骨结节牵引，并给予对症治疗， 牵引后复查Ｘ影像，复位满意后安排手术治疗。 所有患者均选择硬膜外连续麻醉，抬高臀部仰卧位，Ｃ臂透视机确定骨折复位情况，复位标准［2,5］：解剖复位或正位片上压力骨小粱与股骨内侧皮质的夹角等于或稍大于160°，侧位片应尽量使远端和近端的成角得到纠正，力求达到１８０°。复位过程中尽量避免发生患肢过度牵引［5］。复位良好者直接手术治疗，复位欠佳者给予牵引下复位后手术治疗。均选择股骨上端外侧入路，切口长约５cm，且均在Ｃ臂透视机下完成手术［2,6］。正三角形组于股骨颈近端打入导针，其余两根导针于第１导针下方呈“品”字排列。 观察位置及深度满意后，去除导针并以骨钻钻透故皮质，置入３枚空心钉并旋入股骨头内。倒三角形组先定位下位导针，于股骨距中部定位，后以股骨头中部偏上平行打入２根导针。Ｃ臂透视机观察位置及深度满意后置入空心钉。 两组患者对空心钉位置共同要求：3枚空心钉相互平行，下位钉（无论是1枚还是2枚）应沿股骨距进针且钉头位于股骨头下部1/3，3枚空心钉应避免间距太近，钉尖端距股骨头软骨下骨5~10mm。手术中用空心钉均选用AO钛制空心钉（德国，AO 7.3 钛制自钻自攻型空心钉）（图1,2）。术后常规给予防治感染、止血治疗。 次日鼓励患者进行床上膝关节及框架运动。术后2周拆线，6-12周分次复查X线片，据骨痂形成情况决定是否拄拐部分负重，术后12周后逐渐完全负重行走。
图1 正三角形排列方式空心钉内固定股骨颈骨折术后正位（a）侧位（b）X线片
图2 倒三角形排列方式空心钉内固定股骨颈骨折术后正位（a）侧位（b）X线片
3 观察指标及疗效评定标准：观察２组手术时间（麻醉记录单所记录的开放手术所用时间，复位时间不计算在内）、术中出血量（手术记录中记录的实际出血量），同时对患者均进行６个月随访，观察两组患者近期及远期并发症。 术后主要以电话跟踪、门诊复诊等方式随访，记录患者骨折愈合时间。疗效评定标准：据髋关节Harris评分评定，恢复不良为术后髋关节Harris评分<70分。（优：90~100分，良：80~89分，可：70~79分）
4 统计学方法：所有数据均输入SAS9.4软件包分析，计量资料采用以均数±标准差（ ｘ±ｓ）表示，ｔ检验，计数资料采取率的比较X2检验，P<0.05为具有统计学差异。
5 结果：所有患者术后获6~36个月随访，正三角形组患者随访时间平均为（18.5±4.1）个月，倒三角形组平均为（18.0±4.9）个月，二者比较差异无统计学意义（t=1.577，P>0.05）２组术后手术时间及术后出血量对比，倒三角形组优于正三角形组，差异显著，P<0.05；正三角形组近期并发症为切口液化2例，伤口感染3例（伤口浅层感染，未波及深部内固定物，均发生于皮下脂层较厚的肥胖女性患者），骨折不愈合２例，股骨头坏死2例，倒三角形组仅股骨头坏死少１例；远期并发症均为股骨头坏死表现，均予以取出空心钉后行全髋关节置换手术治疗，正三角形组发生３例，倒三角形组发生2例。骨折不愈合及股骨头缺血性坏死均发生于GardenⅣ型骨折患者，而4例骨折不愈合的患者均同时发生了股骨头缺血性坏死。２组并发症对比，无明显差异，P>0.05；骨折愈合时间正三角形组（101.0±10.35）d，倒三角形组（105.0±9.05）d，无明显差异，P>0.05；术后６月行髋关节Harris评分，正三角形组恢复不良4例（优28例，良10例，可2例，优良率86.36%），倒三角形组3例（优26例，良12例，可4例，优良率84.44%），２组恢复不良发生率对比，无明显差异，P>0.05。见表2。
表2 ２组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间、术后并发症、恢复不良发生率对比
讨 论
一、空心钉的排列方式
股骨颈骨折是临床骨科较常见疾病，以往以绝经后女性多见，随着社会发展，坠落伤及车祸发生率有所增加，故青中年股骨颈骨折发生率明显增高。 目前治疗以空心钉内固定术为主，具有操作简便、创伤小等优点，受到广大医患好评。手术中，对于空心钉的排列摆放位置，多年来国内外医生多推崇以《坎贝尔骨科手术学》等［2,3］骨科经典著作为蓝本的正三角形或品字形排列方式。 随着此术式的广泛应用 ，空心钉内固定术后发生的转子下骨折使人们开始对空心钉的这种排列方式提出异议。Kloen等［4］报告４例正三角形排列空心钉内固定术后发生转子下骨折的患者，分析原因认为，钉与钉之间的间距太小、或者说３枚钉位置过于聚集增加了术后转子下骨折的危险，并提出 ３枚钉应该以倒三角形方式排列的新观点。另外，正三角形排列方式置钉术后股骨转子下应力过度集中，易导致股骨转子下骨折的发生，这也使得正三角形排列方式被临床医生逐渐“弃用”。Jansen等［8］回顾性研究２００４年至２００９年间３５例使用空心钉内固定治疗的无移位股骨颈骨折患者，其中２例在无确定的外因作用下出现了股骨转子下骨折，同时他们也指出目前尚无明确的生物力学因素和临床指征来避免此类并发症的发生，而临床医生使用倒三角形排列方式置钉可能更为合理。近些年股骨颈骨折以正三角形排列方式置钉，术后转子下骨折、不愈合及股骨头坏死等并发症报道逐渐增多，故有学者提出以倒三角排列术式取代正三角排列术式［1］。
正三角形与倒三角形置钉术式主要区别点在于空心钉位置不同，术后严重并发症发生原因主要与力学效应关系密切。股骨颈骨折术后上端承受张应力作用，下部受承受压应力影响，两种承受力均匀则可以有效减少或避免术后严重并发症，如再骨折和错位等。承受力平衡与支撑物面积呈正相关，支撑物面积表现为空心钉面积和侧面摩擦面积，不同排列方式仅空心钉面积不同，而侧面摩擦面积相同［9］。Oakey等［10］的生物力学测试结果显示：倒三角形排列的受力极限为（11330±3151）N，远远高于正三角形组的（7795±3194）N，二者比较差异有统计学意义（P<0.05），这说明倒三角形排列方式置钉引起股骨转子下骨折所需的力要比正三角形大很多，也就是说正三角形内固定方式更易引起股骨转子下骨折，此结论极大地支持了倒三角形排列方式置钉的术式。但足，临床很少有患者术后活动时骨折部位的受力程度会超过正三角形组的极限值（10989N），这也许就是正三角形与倒三角形两种排列方式空心钉内固定手术治疗股骨颈骨折术后再骨折率差异无统计学意义的原因之一。
手术中空心钉手术进钉区域上部渐宽渐平移行为大转子，下部渐窄渐圆移行为股骨干侧面。 若以正三角形的排列方式置钉，手术的难点在于下位２枚钉的进钉点及方向的控制，既要平行又不要距离太近。相反，因为上宽下窄的原因，以倒三角形排列方式置钉就容易得多，这正是本研究中倒三角形组手术时间和术中出血量较正三角形组明显减少的主要原因之一。 同样，倒三角形排列的３枚钉较正三角形排列更易分散，这也是 Kloen等［4］提出倒三角形排列置钉的主要依据之一。但是《坎贝尔骨科手术学》［2］均为正三角形排列，所以尽管置钉难度增加，很多医生在手术时仍力求以标准品字形排列方式置钉，而对下位２枚钉的导针方向和角度的反复校正往往导致手术时间延长和术中出血量的增加。本研究对２组手术时间及术中出血量对比，倒三角形组明显优于正组，差异显著，P<0.05；术后６个月行髋关节Harris评分，正三角形组恢复不良4例，倒三角形组3例，２组发生率对比，无明显差异，P>0.05。表明，倒三角形组手术操作更加简单、省时且降低术中出血量，术后髋关节恢复相当。对于全身状况不佳、不能耐受长时间手术的股骨颈骨折患者，更应该选择手术时间短、出血量少的倒三角形排列方式。但本研究并未发现二者的并发症及近期临床疗效有明显差别。
二、术中复位牵引
手术复位问题是正三角形置钉术式与倒三角形置钉术式都无法避免的同一个重要问题。随着近年来国内手术室骨科手术床的普及使用，虽然避免了过度显露骨折部位所造成的骨膜损伤，但术中或术前复位时的过度牵引问题却日益突出。 国外骨科手术床应用较早，已有学者提出过度牵引影响骨折预后的问题［5］。但是过度牵引对骨折预后的影响以及与骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的相关性等问题目前尚无研究证实。但是这种理论上存在的损伤应该被临床骨科医生所重视，并在术中尽量避免。
三、股骨颈骨折的并发症
螺钉排列方式不同影响最大的是力学效应，临床上直接影响手术相关并发症的发生率，如骨折移位、骨不连、股骨头缺血性坏死、内固定失败、头切割及股骨颈短缩等。倒三角排列股骨颈近端以两根空心钉固定，而正三角排列是以单根空心钉固定，理论上以正三角排列术后严重并发症发生率增高。本研究发现，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死均发生于年龄大、 骨质疏松明显、GardenⅣ型、Pauwell角>50°的不稳定型骨折，且患者骨折部位多为头下型及经颈型，同时受伤至手术时间长（多为21～26 d）。这说明骨折部位是否稳定、患者的全身情况、是否有骨质疏松存在、骨折后手术是否及时以及骨折部位血管损伤的严重程度均会影响内固定术后骨折的愈合。本研究对两组术后并发症对比，正三角形组严重并发症７例，倒三角形组6例，仅股骨头坏死少１例，严重并发症发生率无明显差异，P>0.05，可能与例数太少有关，极可能难以发现正三角形与倒三角形两种手术方式对年龄大、骨质疏松和血管损伤严重的不稳定型股骨颈骨折患者疗效的差异，有待扩大研究例数。
四、不足之处
综上所述，对于股骨颈骨折，空心钉倒三角形排列术式与正三角形排列术式比较，具有手术难度小、手术时间短及术中出血量少等优点且术后恢复相当，是一种值得推广的术式。
本研究为回顾性研究，样本量较少，以及骨折术后疗效的功能评价指标有限，如何能针对正三角形、倒三角形两种不同排列方式的功能疗效差异进行更为全面的前瞻性比较研究将是我们下一步研究的重点。
参考文献
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论文作者:王杰伟
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/2
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