史锋1 徐兆万2（通讯作者) 陈乃旺1
(1潍坊医学院外科学教研室 山东潍坊 261053)
(2潍坊市人民医院脊柱外科 山东潍坊 261041)
【摘要】目的 分析探讨硬化性胸椎间盘突出症的影像学表现及临床特点，以提高诊疗水平。方法 对35例硬化性胸椎间盘突出症患者进行影像学、临床症状、预后及手术方法等的回顾性研究。结果 35例资料中椎间盘钙化15例，椎体后缘应力性骨赘13例，病变间隙后纵韧带骨化7例，其影像学及临床表现并不相同，术后疗效优22例，良4例，中6例，差3例，无加重患者。结论 硬化性胸椎间盘突出症是特殊类型的胸椎间盘突出症，临床中应注意区别并重视影像学诊断方法的应用。
【关键词】硬化性 胸椎间盘突出症 影像学 临床
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0048-02
临床工作中胸椎间盘突出症并不少见，但很多情况下病变不仅仅只表现为突出的椎间盘，经常会遇到胸椎间盘突出合并钙化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘等情况，笔者合称其为硬化性胸椎间盘突出症。这些疾病经常被误诊为单纯的胸椎间盘突出，虽然这几种病变均能压破脊髓和神经根，但与单纯胸椎间盘突出相比，其症状严重，诊断困难，因此很多学者建议对这些可导致躯体症状及体征的病因进行独立诊断及分析。本研究回顾性分析了经过临床和影像学检查确诊的硬化性胸椎管狭窄症的影像学及临床表现，旨在进一步提高对该病的临床诊断能力，为治疗提供理论依据。
1、 资料与方法
1.1 病例资料 自2007年7月至2013年3月在本院治疗的硬化性胸椎间盘突出症患者35例，其中男19例，女16例，年龄33-70岁，平均56岁，病史2年-27年，平均8.3年。所有病例术前均做X线平片、CT和MRI检查，并均经手术证实诊断明确。
1.2 影像学检查 数字X射线摄影摄腰部正位及侧位片,计算机断层扫描系西门子公司生产CT机, 扫描条件135KV, 150mA, 层厚2mm, 层距2mm。MRI检查系用西门子公司生产的超导型1.5T磁共振成像仪，矢状切层厚2mm, 横断切层厚为3mm。
1.3 手术方法 采用胸椎后外侧入路，以病变中心做切口，剥离椎旁肌后，咬除病变间隙上下椎体的棘突、椎板切除一侧或两侧关节突，视情况切除下位肋横突关节及椎弓。显露并保护好硬脊膜和神经根，暴露病变的椎间盘及骨赘等，若与硬膜黏连则仔细分离，用神经剥离子仔细分离硬膜与突出物之间的粘连，使突出椎间盘组织游离到中空的椎间隙内。若对突出组织太大，一次难以去除，可将其咬碎，分多次取出，再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘椎间彻底减压。
1.4 手术疗效评定 按以下标准评定疗效,优:截瘫能完全恢复；良:能自主行走,括约肌完全能主动控制, 但肌力低于正常或有麻木感,存在病理反射；中:感觉运动及括约肌有改善,但不能自由行走,需持拐,或尚不能起床；差:较术前无进步；加重:术后病情加重,由不完全截瘫变为完全性截瘫。
2、 结果
2.1 影像学表现 通过对35个节段的X线、CT、MRI等影像学资料分析发现，有15个节段为椎间盘钙化，13个节段为椎体后缘应力性骨赘，7个节段为后纵韧带骨化。通过MR分析发现，病变间隙常伴有许莫氏结节和终板不规则。见表1。
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表1 病变类型伴许莫氏结节、终板不规则
许莫氏结节终板不规则两者均有
椎间盘突出伴钙化 8 6 5
后纵韧带骨化 24 2
椎体后缘应力性骨赘 64 3
2.2 临床表现 局部或双下肢的疼痛21例, 躯干部束带感9例, 双下肢麻木、肌力减退、肌张力增高、步态异常11例, 膝反射亢进14例, 巴彬斯基征阳性16例, 双下肢凉感6例, 大小便功能障碍7例。
2.3 手术疗效 所有患者行手术治疗后随访6-40月，平均14月，至末次随访其中优22例，良4例，中6例，差3例，无加重患者。
3、 讨论
3.1 硬化性胸椎间盘突出症的临床特点 临床中通过影像学检查经常发现很多患者有比较明显的胸椎间盘突出，但患者无自觉症状，查体也无任何体征。但在本研究中，较小的钙化或骨赘、钙化的后纵韧带也容易引起较明显的症状，如疼痛、肢体感觉减退、反射异常等，病变较大者症状往往更严重。有报道也认为合并椎间盘钙化、椎体后缘骨赘等往往更能引起比较严重的症状。有的学者认为形成该现象的原因为：椎间盘钙化或者合并骨赘形成，容易造成硬性的胸脊髓机械压迫并累及到脊髓前中央动脉，影响脊髓血供[1]。所以对于硬化性椎间盘突出，包括后纵韧带骨化形成者，应密切随访，宜在出现症状早期即进行手术治疗，避免脊髓受压造成更严重的损害。
3.2 硬化性胸椎间盘突出症的影像学诊断 由于该类疾病发病率低, 没有特殊的临床表现,因而容易延误诊断，或者单靠查体诊断为普通的胸椎间盘突出症，甚至因腰背痛和下肢痛被误诊为腰椎疾患[2]。早期医师主要靠临床表现结合经验来确定病变部位，局限性明显，手术准备不充足，因此手术治疗的失败率及损失率较高。随着现代影像学技术应用于临床，医师对该类疾病的诊断水平发生了质的飞跃。由于单纯的胸椎间盘突出和硬化性胸椎间盘在手术方法和难度上有显著差别，所以在对病人进行手术治疗之前，有必要仔细研究影像学表现，确定是单纯椎间盘突出还是硬化性椎间盘突出，是何种类型的椎间盘突出，这具有重要的意义。对于椎间盘钙化、骨赘、后纵韧带骨化等病变，CT具有较高的分辨率，可以清晰的显示病变节段、病变类型，而MR对于观察神经根、脊髓受压情况具有直观性，所以建议对怀疑为硬化性椎间盘突出的病例应尽早作胸椎体CT平扫+矢状位重建、腰椎MRI。胸椎平片虽然在分辨率上面不如CT、MRI，但对于观察脊柱侧弯、椎体病变等方面仍具有优势，故也应该常规做胸椎正侧位片。
同时本组研究中，3类病变常合并许莫氏结节和终板不规则的表现。许莫氏结节和终板不规则被认为是椎间盘退变的典型证据。许莫氏结节是椎间盘变性，髓核脱出突出入椎体内形成的结果。对于SNS发病机制已经提出了几种理论，轴向负荷模型似乎具有最好的证据[3]。在MRI上，终板不规则主要表现为终板的凹面型和不规则型改变，并椎间隙狭窄，局部有虫蚀样改变。许莫氏结节偶尔会引起腰痛，原因可能是突入椎体的椎间盘疝引起的局部炎症反应，但发生率较低[3]。
3.3 硬化性胸椎间盘突出症的治疗体会 手术减压是硬化性胸椎间盘突出症的最有效的治疗方法。目前胸椎间盘突出症的治疗方法主要有后路椎板切除减压胸椎间盘切除术、侧前方人路胸椎间盘切除术和侧后方人路胸椎间盘切除术。因后路椎板切除减压需对脊髓进行牵拉及拨挡，容易进一步加重脊髓损伤，导致病情加重甚至瘫痪，因此目前该术式已经基本被临床医师放弃。侧前方入路胸椎间盘切除术虽然容易切除中央型的病变，但手术创伤大，需要放置胸腔引流，不利于病人术后恢复。目前侧后方入路胸椎间盘切除术较常用，该术式操作空间大，视野较清晰，不容易损伤到硬膜及神经根，易于切除椎体后缘应力性骨赘、钙化的椎间盘，也容易切除骨化的后纵韧带，所以在临床中应用较广泛。本组病例中，仅有1例因后纵韧带与硬膜黏连广泛紧密，导致剥离时硬膜破裂，经缝合硬膜、放置引流、补液等措施，术后未见大量脑脊液漏，患者无明显不适症状。对于后纵韧带骨化的患者，刘晓光[4]等报道采用“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术治疗26例患者，除2例患者在术后13-27 天有短暂脊髓功能障碍加重外，其余24例均恢复，是疗效肯定的手术方法，值得我们在临床工作中借鉴应用。
参考文献
[1] 吴德升，席秉勇，林研，等. 硬化性胸椎间盘突出症的诊断与治疗[J]. 临床骨科杂志，2000,3（1）:17-18.
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[3] Kwaku A. Kyere .Khoi D. Than .Anthony C. Wang .Shayan U. Rahman .Juan M. Valdivia–Valdivia .Frank La Marca .Paul Park .Schmorl’s nodes[J]. Eur Spine ,2012,21(11):2115-21.
[4] 刘晓光，刘忠军，陈仲强，等.“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术[J].中华骨科杂志，2010,30（11）:1059-1062.
论文作者:史锋1,徐兆万2（通讯作者),陈乃旺1
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：胸椎论文; 间盘论文; 椎间盘论文; 脊髓论文; 韧带论文; 影像论文; 硬化性论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;