（重庆市新桥医院 重庆 400037）
摘要：目的：探讨肺癌患者合并四肢静脉血栓的原因及护理要点，为其防治提供参考意义。方法 结合患者的临床资料，对其护理要点进行阐述，对其成因进行分析。结果 经过分析了解其发病原因结合有效的护理措施，减轻了该患者的临床症状，防止血栓脱落以及栓塞蔓延扩散，提高了该患者的生存质量。
关键词 肺癌；静脉血栓；原因分析；护理
中图分类号: R473.6 文献标识码:A
静脉血栓形成（VTE）是恶性肿瘤发展治疗过程中的一种常见并发症，临床多表现为患肢不同程度的肿胀，局部压痛等，极大地影响了患者的生命质量，血栓脱落引起肺栓塞则严重危机患者生命。目前，VTE已成为仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二位原因。恶性肿瘤患者中，肺癌患者VTE发生率较高。因此肺癌合并静脉血栓成为肿瘤患者的护理重点，对临床护理工作提出来了更高要求，现将我科1例患者的护理体会进行报告如下：
1 方法
1.1 一般资料：
患者男性，45岁，2014年10月确诊为右肺腺癌（ALK阳性），伴颅内多发转移，经过前期肿瘤局部及转移病灶稳定，无转移新发病灶。2015年患者多次来院复查，腹部CT示双肾多发病灶，并伴有静脉血栓相关临床症状。
1.2 临床表现
患者四肢明显水肿，下肢尤甚，浅静脉扩张，皮肤略发绀，下肢疼痛较明显。
1.3 辅助检查
1.3.1 血常规 血小板计数>300x109/L。
1.3.2凝血四项+D-二聚体 D-二聚体每次监测结果均显示异常。（D-二聚体走势图）
1.3.3 诊断
根据患者外周血管彩色多普勒超声结合临床相关症状确诊。
1.4 治疗方法
1.4.1 抗肿瘤治疗
治疗前期针对原发病灶予克唑替尼口服行靶向治疗，并行头部放疗。复查期间予多西他赛加奈达铂行化疗。
1.4.2 抗凝治疗
应用低分子肝素钠5000U皮下注射，每天2次，持续1周。1周后改为低分子肝素钠5000U皮下注射，每天1次，持续2周。2周后改为口服华法林5mg，每天1次。
1.5 护理措施
1.5.1 高危因素护理
由于患者D-二聚体较高，并未留置中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)。使用外周静脉留置针，集中治疗，穿刺时动作轻柔，维护好留置针通道，及时更换敷贴，尽量延长其使用时间，避免反复多次穿刺。适时拔出留置针，拔针时采用输液器快速封管法，在输液结束时用输液器内液体，将输液器调节器调至最大，进液3-4ml后，一手将输液器调节器调至最小，一手同时拔出留置针。次日则根据四肢水肿情况，选择水肿最轻的一侧肢体，避开前一日的穿刺部位进行穿刺治疗。
1.5.2 用药护理
患者化疗期间，严格遵医嘱用药，督促患者每日饮水量大于3000ml，以防止运用奈达铂后常规利尿导致水分丢失过多，血液粘滞度增高。抗凝治疗期间，密切观察皮肤，牙龈，消化道等有无出血倾向，向患者解释遵医嘱用药的重要性，提高其用药依从性。定期检测血常规了解血小板计数情况；检测凝血四项，D-二聚体每周两次，使INR维持在2左右。
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1.5.3 运动护理
患者绝对卧床休息至少1周，禁止剧烈运动，禁止按摩患侧肢体，防止栓子脱落。由于患者四肢水肿严重，加之长期卧床，故而采取以下两种方式交替护理。其一，患者仰卧位，四肢伸直并垫软枕高出心脏水平20-30cm。其二，患者俯卧位，四肢始终保持伸直，避免肘关节和膝关节屈曲，上肢和下肢垫软枕高与心脏水平20-30cm。两种方式交互进行，最大限度地促进静脉回流，减轻水肿，同时减少长期卧床制动导致的诸如压疮等并发症的发生。1周后穿弹力袜适量下床活动，适度压迫下肢浅静脉，并指导患者根据自身水肿情况，体力活动状况选择合适的运动方式及运动时间。
1.5.4 饮食护理
指导患者多饮水，进食低盐,低脂,优质蛋白，富含纤维素的食物，如鱼类，豆类，新鲜蔬菜水果（黑木耳，香菇，洋葱，菠萝，柠檬等），以增加血容量，降低血液粘滞度。避免使用动物内脏等高脂肪高胆固醇类食物，合理搭配，均衡膳食，保证充足营养。
1.5.5 心理护理
由于本身疾病所伴随的症状，加之四肢静脉血栓带来的水肿，疼痛和治疗上的制动，患者易产生悲观，恐惧，焦虑，孤独心理。耐心地给患者解释本病的发生，发展和转归，减轻其焦虑恐惧情绪。制订个体化护理方案并取得患者及家属的理解配合，同时积极调动患者的社会支持系统，适时陪伴，增进情感交流，倾听患者内心诉求，增强其对治疗和护理的希望。
2 结果
治愈：双上肢疼痛，肿胀症状消失，彩色多普勒示血流充盈良好，脉冲多普勒示血流频谱正常；显效：右下肢肿胀明显减轻，肿胀减轻相比治疗前>5cm，彩色多普勒示深静脉主干部分通畅；有效：左下肢血栓症状有一定程度减轻，肿胀减轻相比治疗前<5cm，彩色多普勒示深静脉阻塞无变化。患者在治疗期间未发生肺栓塞以及出血事件。
3 讨论
3.1 原因分析
血管壁损伤，血流速度缓慢，血液粘滞度增加是静脉血栓形成的三大基本要因。但肿瘤患者VTE的形成机制更为复杂，该患者发生四肢静脉血栓的原因如下：1肺癌组织类型：研究表明肺癌患者VTE发生率较高，其中组织类型为腺癌的患者发生VTE的几率在非小细胞肺癌患者中较高[1]，其原因可能与腺癌细胞产生的粘液激活凝血系统，导致促凝血因子分泌增加有关。2肺癌的分期：肺癌的分期与肺癌患者VTE的发生风险明显相关，中晚期肺癌患者占肺癌患者VTE总发生比例的68.5%[2]。该患者入院时伴有颅脑转移，确诊为中晚期肺癌，存在VTE危险因素。3肺癌患者存在血栓前状态（血栓前状态是指血小板以及凝血功能增强，纤溶和抗凝功能减弱，血液粘滞度增高，有血栓形成倾向但尚未形成血栓），且晚期患者比早期患者血栓前状态更加显著，更易合并VTE的发生[3]。该患者初次入院时监测凝血四项+D-二聚体，其结果回示异常，但未积极采取相应的预防措施。4治疗相关性因素：国外一项研究表明，VTE的发生与以铂类为基础的化疗方案有明显相关性。此外，糖皮质激素治疗可增加血小板和凝血凝血因子活性，减少纤维蛋白溶解。患者在复查期间予多西他赛+奈达铂行化疗，化疗前常规运用地塞米松行抗过敏治疗，使VTE风险增高。5患者营养状况与体力状态活动度：患者在治疗过程中出现中度贫血并使用促红细胞生成素（ESA）行升血治疗。国外研究发现，肿瘤患者中接受ESA治疗的患者发生VTE事件率高于未接受ESA的患者；由于静脉血栓加之贫血症状，患者长期卧床，VTE危险因素增多同时增加了其治疗难度。
3.2护理体会
肺癌患者临床护理中，VTE的预防工作尤为重要。预防工作的重点在于护理评估，在病人初次入院时做好早期全面的评估，结合患者的临床资料以及相关检查结果，全面分析VTE发生的高危因素，继而对其采取积极措施预防其发生。肺癌患者VTE产生原因复杂多样，护理过程中应注重整体护理，从患者治疗状况，身心状况等多方面出发，制定个体化护理方案，加强细节管理；发生VTE事件后，进行集束化管理，积极应对，综合干预，防止血栓蔓延扩散甚至发生肺栓塞，以减轻患者痛苦，延长生存时间，提高其生命质量[4]。
参考文献：
[1]Chew HK，Davies AM，Wun T，et al. The incidence of venous thromboemholism among patients with primary lung cancer [J].Thromb Haemost，2008;6:601-8.
[2]王峻，周卫华，许林，等.肺癌合并肺栓塞危险因素及预后的临床分析[J]，中国肺癌杂志，2011；14（10）：780-784.
[3]程克斌，高蓓兰，刘锦铭，等.肺癌患者血栓前状态分子标志物的检测及意义[J]，中国呼吸与危重监护杂志，2014；13（4）：381-384.
[4]蔡秋妮，钟玲娟，陈丽芬，等.综合护理干预对肿瘤并发深静脉血栓患者治疗依从性的影响[J]，护理学杂志，2010；25（12）：31-32.
论文作者:徐禄香,王林娟
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：患者论文; 肺癌论文; 多普勒论文; 血栓论文; 发生论文; 静脉论文; 水肿论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿论文;