（新疆医科大学第一附属医院血液病中心/新疆维吾尔自治区血液病研究所 新疆 乌鲁木齐 830054）
【摘要】住院医师规范化培训是目前我国临床医生培训的重要环节，我中心通过制定合理的培训计划，加强理论知识及临床思维培养、强化技能操作培训等，取得了较好的培训效果。
【关键词】血液科；住院医师；规范化培训
【中图分类号】R192.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0395-02
住院医师规范化培训指高等院校医学类专业本科及以上学生毕业后，以住院医师身份参加的系统规范化培训[1]。住院医师培训是医学院校毕业生医学教育的一个重要组成部分，是一个医生成长不可或缺的阶段。
新疆医科大学第一附属医院是新疆维吾尔自治区首批住院医师规范化培训基地，具备良好的临床医疗和教育培训条件。血液系统疾病专科性非常强，疾病复杂不好理解，轮转规培医师入门较难，因此，轮转规培医师在血液科进行规范化培训过程中，系统培训血液专科理论知识与实践技能，提高受训医师临床能力，使其能够较好掌握和完成血液系统的培训计划。
1.入科宣教
入科宣教由本科室规培专管员负责安排，中级职称以上有资质的带教老师负责，对新入科的规培医师进行入科宣教，使其尽快熟悉科室情况。宣教内容主要有：①血液科的概况及特色。②血液病的病区管理规定。作为感染严控重点防范科室，血液病患者大部分为免疫功能低下，极易出现感染，严格手卫生及院内感染的防护非常重要，特别是对新进科的规培医师，需加强培训管理。因血液病患者的特殊性，感染及出血风险大，对该类患者的接诊、查房要求比较高，比如粒缺病人，医师查房需戴口罩，多重耐药菌感染病人，需特别注意解除隔离、严格手卫生等。血液病患者，输血治疗比较频、频繁，需特别强调输血要求及规范流程。因血液病患者大部分病情危重，出现血小板低，凝血异常等危急值，随时有可能出现意外情况，如脑出血、休克等，对于值班注意事项等需强化培训宣教。血液科骨穿、腰穿及骨髓活检等操作比较多，需强调严格无菌操作及注意事项等。
2.入科考试
针对规培医师的培养要求，对入科轮转的规培医师进行入科考试。我们采取的考试形式是笔试，考试题型主要是选择题，判断题及病例分析题。考试内容涵盖常见血液病基本知识。考试的目的，主要是对规培医师的血液病知识掌握程度进行初步评判，了解规培医师的血液病知识掌握程度，明确薄弱环节，以便后续针对性培训学习。
3.日常培训
规培医师由主治及以上有带教资质的医师带教，带教老师要严格要求规培医师，严格遵守科室规章制度，认真完成科室诊疗工作，及时准确完成病历书写，针对疑难危重病人，加强抢救治疗等专科知识的学习培训。
3.1 夯实住院医师的理论知识
血液系统疾病的学习：主要由本科室主治医师讲授，每周1次小讲课，内容分4个板块：①血液病基础知识，血液病基本操作及注意事项，常见恶性血液病概述（白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤）；②贫血概述，常见的引起贫血的血液病概述，三系低待查诊断思路；③出血性疾病概述，血友病，免疫性血小板减少症；④粒细胞缺乏，白细胞高常见疾病概述，粒缺伴发热诊断思路及治疗。因规培医师轮转时间一般为2个月，通过前4周的小讲课学习，基本掌握了常见血液病的特点，为后续的学习提高奠定了基础，此外，针对入科考试中存在的薄弱环节强化学习，全面提高理论知识水平。
3.2 加强临床思维的培训和学习
临床思维能力指综合运用人文、医学、社会等知识，发现临床现象，综合临床资料，对病情进行系统的判断分析，作出合理诊断并提出恰当诊疗方案的能力。敏锐良好的临床思维是住院医师培训中重要组成部分，与扎实的医学基础知识、丰富的临床实践经验紧密相关。从患者直接获得的第一手资料，是医生进行临床思维的根据[2]。疾病的发生发展是一个整体动态的过程，遵循临床思维规律是进行正确诊疗的前提[3]。
我中心安排每周一次教学查房或疑难病例讨论，选择的病历主要是典型病例或疑难病例。准备好病历后，主管的规培医师在教学查房前，熟练汇报患者病史特点、诊断、鉴别诊断，讨论时提出自己的见解。然后由主持教学查房的主任医师逐一分析解答，通过教学查房及疑难病例讨论，巩固规培医师的血液病相关知识，进一步提高规培医师的临床思维和分析能力。
因血液科疾病专科性很强，疾病复杂，对于来血液科的规培医师，入门较难。特别是初诊病人，往往无从下手。遵循一定的规律进行分析和判断，将看似纷乱复杂的疾病通过归纳、类比、逐层排除、跨入正确的诊断范围，提出主要诊断及后续的治疗方案，要避免见到病人就立刻认为是某种疾病的惯性思维习惯。我科采用如下图所示（图1）的方案，对于提高规培医师的临床思维有很好的效果。比如：收治一名三系低的病人，先让规培医师根据自己所掌握的临床知识，仔细询问患者病史，查体，提出可能引起三系低的诊断，并指出要继续完善的检查，因规培医师针对三系低，考虑不周全，带教老师对三系低的病因进行仔细归纳，引起血象三系低的原因有原发和继发两大类，原发病因主要有：再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，低增生急性白血病，阵发性睡眠性血红蛋白尿，巨幼细胞性贫血等。继发病因主要有：结缔组织病特别是系统性红斑狼疮、恶性肿瘤累及骨髓、脾功能亢进等。引导规培医师的思路，三系低从原发及继发两大方面展开。原发方面：通过骨穿、骨髓活检、染色体、免疫分型等就可鉴别；而继发因素的排查，要查找激发因素，通过抽血化验结缔组织病、肿瘤继发等。并建议规培医师查阅教科书，并汇总上述检查等结果，通过排除法，得出疾病诊断。此时，鼓励规培医师查阅文献，了解并提出该疾病的目前治疗方案，然后带教老师提出具体的治疗方案。通过鼓励规培医师主动学习，主动思考，经过反复多次参加事先有准备的病例讨论后，规培医师的临床思维能力会逐步提高，当在临床上真正遇到复杂的病例时，接诊急危患者就会处事不惊、有条不紊、得心应手。
图1 临床思维培训流程
3.4 注重血液科基本操作的训练
经过规范的系统的理论学习，大多数住院医师都基本掌握了血液专科基本技能操作要领，但是在实际工作中，仍然存在操作不规范的问题，特别是骨髓涂片及血涂片的正确规范操作，非常重要。故需严格按照血液专科操作规范培训，主要项目为骨穿及骨髓活检，通过下图（图2）的流程，对提高规培医师的基本操作有很好的效果。
图2 血液科骨穿操作流程
4.出科前考核
根据住院医规范化培训及考核要求，出科前严格考核。
笔试：针对常见血液病特点进行考核，添加病历分析题，并进行现场提问，考核临床思维能力水平。
操作考试：床边问诊、专科查体及骨穿等基本操作。
评分：根据笔试及操作等综合打分。
5.培训考核总结及改进
我中心分为三个病区，根据三个病区规培医师出科考试的成绩统计，发现一病区规培医师的平均成绩明显低于二、三病区（如表1所示），究其原因，一病区主要收治造血干细胞移植病人，病种相对单一，常见血液病病种较少。而二病区及三病区主要收治普通血液病病人，常见的血液病病种均可涵盖。根据考核成绩，对后续的规培医师进行针对性轮换学习，特别对于在一病区的规培医师，普通血液病病种接触少，通过在二、三病区轮换学习，熟悉常见血液病特点。此外，安排各病区规培医师，轮流在血液科专家门诊学习，补充学习如缺铁性贫血等在病房很难收治的常见血液病，通过以上措施，使在各病区的规培医师均能全面接触常见血液系统疾病。经过上述措施，规培医师在一病区的平均成绩已明显接近二、三病区，疗效显著。（如表1所示）
因此，针对出科规培医师的考核情况，评估带教老师的带教效果，及时发现带教工作的不足及漏洞，不断改进，查漏补缺。出科规培医师对带教老师打分，及时评价，并对我病区带教工作提出意见及建议。共同努力，不断提高我中心住院医师规范化培训的师资带教水平。
综上所述，住院医师规范化培训对于提高医疗服务质量，深化医学教育体制改革非常重要。培养合格的医学人才，离不开第一线的临床训练。我中心通过不断实践总结，制定合理的规培医师培训计划，并通过加强血液科理论知识及临床思维培养、并不断强化技能操作培训，取得了较好的培训效果。
【参考文献】
[1]高心妍，沙尔望，林红霞，等．住院医师规范化培训现状探讨[J]齐齐哈尔医学院学报,2015.36(2):258-259．
[2]朱红,丁胜,周云.住院医师规范化培训的实践与体会[J].现代医院管理,2008(25):38-40.
[3]郭涛,潘小玲.住院医师培训实践与体会[J].中国高等医学教育,2008(1):42-43.
论文作者:王新有,袁海龙,刘颖,孙明玲,王蕾,范文霞,王秀
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/7
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