吴雪娟 （云南省文山州中医医院 药剂科临床药学 663000）
【摘要】目的 为保证临床合理、规范地使用中药注射剂，以求充分发挥中药注射剂的优势，避免和减少不良反应。方法 从溶媒的选择、药物间的配伍禁忌、滴速的控制、个体差异等方面进行研究和探讨。结论 认真抓好以上各个环节的工作，规范临床操作规程，可以保证中药注射剂临床治疗的安全有效。
【关键词】中药注射液剂 临床应用 溶媒 滴速 不良反应 配伍
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0059-02
中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂”［1］。它具有作用迅速、疗效确切等优点，越来越多地被应用于临床，但由于中草药成分和组分比较复杂。近年来，随着临床药学和不良反应监测工作的深入开展，已不断有中药注射剂致不良反应的报道,且呈逐年增多的趋势，引起了人们的相应重视。据不完全统计，截止2009年的30年间，有关中药注射剂不良反应个案报道的文献共计5651篇，涉及中药注射剂181种［4］之多。根据我院中药注射液出现的不良反应，笔者认为通常所出现的中药注射剂不良反应,实则很多是可防范的药物不良事件。笔者现仅就临床如何合理、规范使用等方面作一阐述。以求充分发挥中药注射剂的优势，避免和减少不良反应。
1 产生中药注射剂不良反应的因素
1.1 药物因素 ①中药注射剂的成分复杂,其有效成分常为复合物,且分子量较大；而未知的非定量成分也占相当比例。②由于受提取方法的限制,杂质提纯未达要求,部分有效成分及杂质成分都有可能作为抗原或半抗原进入人体而引起过敏反应。③杂质未提纯、微粒含量、溶解性及稳定性等因素与药物不良反应的发生都有直接关系,而这些因素又受制备工艺的影响。④溶解度与药液的pH关系较大。⑤质量标准缺乏或低下,质量标准水平参差不齐,造成杂质控制缺陷。⑥作为使用依据的中药注射剂说明书不够规范,如无应注明的药性,无寒凉温热说明；多无不良反应内容,或表述简单且无抢救措施。
1.2 临床不合理使用 ①未辨证施治,中药西用,选择盲目。中药注射剂的本质还是中药,其机理特点是纠正偏性；若不遵从辨证施治原则,则可能造成“雪上加霜”或“火上加油”的错用效果。②用量过大、浓度过高。③配伍不当、多药并用。流行病学研究显示,用药品种越多,发生不良反应的机会越多,且药物间发生配伍禁忌的可能性增多。④溶媒、载体选择不当；不溶性微粒增加。⑤用法失误,将肌注的中药注射剂擅自改为静滴。⑥静注速度过快。⑦监护抢救措施不到位。⑧其他如患者因素,包括个体差异、过敏体质等。
2 正确选择溶媒
中药注射剂包含的成分很复杂，应根据其理化性质选择不同的溶媒。粉针剂应当用注射用水充分溶解再扩溶。如果溶媒选择不当，会致使溶液形成沉淀、不溶性微粒、甚至变质等从而引起不良反应。有文献报道,参麦、复方丹参、银杏叶等注射液的pH为4～6.5,偏酸性,与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒,故一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴[2]，(即使考虑患者有糖尿病史，也可以通过皮下注射适量胰岛素抵抗)。而复方苦参、灯盏花素等注射液偏碱性,则应用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注,避免与pH值过低的液体配伍使用,以免有效成分析出,形成沉淀 [2]。又如灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，所以必须用0.9％氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。茵栀黄注射液与葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液配伍时，黄芩苷含量下降，微粒增加，不宜配伍。因此使用中药注射剂时，必须按照药品说明书选择适宜的溶媒稀释,同时还应注意查阅有关中药注射剂配伍相关的新近研究结果而做相应的调整。
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我院常用的中药注射剂有11种，其溶媒选择各不相同，详见表1
表1我院常用的中药注射剂溶媒的选择
Tab 1 Common solvents of TCM injections in our hospital
药名 规格 生产厂家溶媒选择相关研究提示
银杏达莫
注射液10ml湖北明康制药有限公司5%、10%G.S或0.9%N.S推荐使用G.S
鹿瓜多肽
注射液2ml：4mg哈尔滨誉衡药业有限公司5%G.S或0.9%N.S无
醒脑静注射液10ml河南天地药业有限公司5%、10%G.S或0.9%N.S无
红花注射液20ml雅安三九药业有限公司5%、10%G.S糖尿病患者可改用0.9%N.S可以使用G.S或N.S
注射用血塞通注射液200mg昆明制药集团股份有限公司5%、10%G.S糖尿病患者可改用0.9%N.S无
参麦注射液20ml云南个旧生物药业5%G.S推荐使用G.S
香丹注射液20ml四川三精升和药业有限公司5%G.S或10%G.S推荐使用G.S
血必净注射液10ml天津红日药业有限公司0.9%N.S推荐使用N.S
骨肽注射液5ml：25mg安徽宏业药业有限公司0.9%N.S推荐使用N.S
灯盏细辛
注射液10ml：45mg云南生物谷灯盏花药业有限公司0.9%N.S推荐使用N.S
清开灵注射液10ml山西太行药业股份有限公司10%G.S或
0.9%N.S可以使用G.S或N.S
3 宜单用，忌配伍
中药注射液成分复杂，与其他药品一起配伍时，易氧化、变色、生成沉淀，降低疗效，引起不良反应。为保障用药安全，应避免多药并用,尽量减少联合用药。有研究显示,联合用药与不良反应的发生有关,而且就构成比来看,不良反应组中联合用药者为对照组的13倍[2]。故在没有充分用药安全证据的情况下,应尽量避免中、西药注射剂联合用药。对需要静脉滴注多组液体的患者，应注意多组输液的给药顺序，静脉输注中药注射液后，应用少量溶媒冲洗输液器，或在输液组与组间使用中性液体间隔后续滴。另外还应充分了解配伍用药的后果,如确需联合用药者,应注意将含有中药注射剂的一组液体首先使用,使发生过敏反应时易于鉴别致敏药物。 注意配伍禁忌,对已有文献报道有严重不良反应的配伍应禁用。
4 静脉给药，浓度不宜过高，滴速不宜过快
一些临床医生误认为中药作用温和、药效弱,加大剂量效果才好,并认为加大剂量无大碍,故常常超过说明书规定的剂量使用。其实,不少中药注射剂的不良反应与超剂量使用有关。有学者曾统计分析了3414例中药注射剂不良反应患者,其中超剂量用药者730例,占总数的21.35%[3]。还有学者研究得出,不良反应组剂量过大者为对照组的近20倍[2],说明不良反应与超剂量相关性较大。因此,医生应对剂量因素给与足够重视,临床应用应严格按药品说明书推荐或规定的剂量给药。
中药注射剂的使用有安全范围，不能随意加大剂量或加快滴速。有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，都可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。药物浓度越高,溶液中有效成分及杂质的含量也愈高,同时微粒含量随着浓度的增加而增加。另外较大剂量的药物直接进入人体，无肝脏首关效应，滴速过快，对人体造成较强的刺激性，易引起静脉炎、栓塞等。给药时应注意控制给药速度, 一般中药注射剂滴速为40～60滴／min,而一些心脑血管药物,如葛根素、苦碟子等注射液在使用时应尽量减慢输液速度,最好控制在30滴/min。有些药物还应根据不同年龄对给药速度作相应调整规定,如清开灵注射液儿童以20～40滴/min为宜,成人以40～60滴/min为宜。
5 严格配置操作
配制中药注射剂时，须认真执行查对制度和操作规程。配药前认真检查药物的外观质量，要即配即用，如发现溶液混浊、沉淀、变色、漏气、瓶口松动、外标签模糊等应避免使用。有条件者,配液时应在洁净条件(局部100级)下进行,理想的配置环境可减少微粒,避免不良反应的发生。
在配液时应注意药液的配制顺序、加药方法,尤其是粉针应注意先将药物充分溶解后,再加入输液中。另外,抽取中药注射剂的空针不能混用，药液配置后，还应该尽可能缩短放置时间。有些药品对配液时间有明确规定,如灯盏花素注射液明确要求用氯化钠稀释后必须在4 h以内使用。
6 注意个体差异
过敏体质、儿童、年老体弱者，因其特殊体质，肝、肾功能不全或降低，对输液量和输注速度耐受范围小，较成人更易出现不良反应，用药应谨慎，并加强监测。尤其是对首次用药者，开始滴速宜慢，并密切观察有无瘙痒、皮疹、头晕、恶心、呕叫等不良反应。一旦出现反应，立即停药，并采取有效救治措施。
中药注射剂是现代中药剂型的发展方向之一。中药注射剂的优点在于药效迅速，作用可靠，生物利用度高，更适于抢救危重病症之用，是中医治疗急症必不可少的剂型。我们只要改进工艺、提高质量监控水平、临床合理用药就可避免或减少中药注射剂在临床中不良反应的发生。随着科技的进步、产品质量的提高、使用经验的丰富，中药注射剂将会为人类的健康起到应用的作用。
总之，为安全、合理使用中药注射剂，应正确认识中药制剂本身特性，改变中药无毒的观念，严格遵照说明书，选择适当的溶媒、适当的剂量和浓度、控制滴注速度，用药过程中密切观察，规范操作，降低其不良反应，使其中药注射液在临床应用中发挥更高的疗效［1］。
参考文献
[1］赵新先.中药注射剂学.广东科技出版社.
[2］朱立勤,徐彦贵,王屏等.中药注射剂不良反应发生的原因分析[J].中国药房,2007,18(3):215－218.
[3］张惠霞,陈建玉,宋成.3414例中药注射剂不良反应分析[J].药物警戒,2006,7(4):232－235.
[4］肖延超，朱照静，翁淳光.1978-2009年中药注射剂不良反应文献综合分析[J］.中国药房，2011,11(7)：649.
论文作者:吴雪娟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
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