华中科技大学同济医学院附属同济医院 441000
【摘要】多数患者接受肝移植后，会面对着排斥反应及后续并发症发生威胁，因此，为确保患者围手术期时接受优质护理措施干预，将快速康复理念作为成熟护理理念，应用于肝移植围手术期护理中，发挥阻断、减少对患者机体应激性，并促使患者能快速从手术创伤中恢复。文章就肝移植围手术期开展快速康复外科理念相关研究进展进行以下探究，具体如下。
【关键词】快速康复外科理念；肝移植围手术期；应用；研究进展
随着现代肝移植技术、麻醉及其围手术期管理水平不断提升，现阶段终末期肝病患者肝脏移植技术发展较为成熟阶段，但往往多数情况下，移植后患者自身神经系统并发症发生率较高，高达20~35%，其中最高发病率为脑病[1]。往往肝移植术后，患者会并发一系列不良反应，常见为头痛、构音困难、小脑共济失调、精神症状等。且临床多数患者移植肝脏后并发脑病，引起患者住院时间延长，再移植率、感染率及死亡率相应增高[2]。随着现代医学事业不断发展，快速康复外科治疗策略逐渐深入人心，在保证临床治疗效果基础上，进一步加快患者后期康复，提高医疗质量并优化医护效率，但同时需考虑到后续医疗资源紧张，将快速康复外科理念逐渐应用至肝移植围手术期护理中，文章就应用效果进行以下分析，现报道如下。
1.快速康复外科概念
快速康复外科（FTS）为丹麦著名腹部外科医师在2001年所提出，对应FTS概念为术前、术中及术后开展各种有成效方式达到降低手术应激及并发症，促进患者术后整体康复。FTS开展是依据患者围手术期表现出病理生理变化，后开展各类管理措施，合理减少诊治时间、手术造成创伤及后续并发症，为一类多学科医学模式。相关文献报道提示[3]，将FTS又称之为快速流程。现阶段临床将快速康复外科可分为以下几个阶段：术前教育、麻醉、止痛及术后康复治疗等。因此，FTS开展下需多个学科共同协作，如外科医生、康复治疗师及麻醉师，患者自身及其家属等参与其中。往往FTS进程和围手术期应激、疼痛及肠麻痹等多种因素相互联系[4]。现阶段将应激反应指下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活，临床表现为糖皮质激素明显增加，利用分析儿茶酚胺可明确交感神经系统实际兴奋程度。外科应激发生主要因素与分解代谢、器官功能衰竭等因素相关。拖延患者恢复，使其出现全身炎性反应，影响到患者免疫、胃肠道功能。周才进,徐飞鹏,欧雯婷等[5]研究中对胃癌患者血清三项指标进行测定，包括IgA、IgM、IgG，后得出术后24h两组患者血清IgA、IgM、IgG均明显降低，患者恢复时间为7d作用。上述研究证实，往往胃癌患者手术创伤会有效降低病人体液免疫功能，不利于患者后期病情康复。造成围手术期应激主要因素为情绪、麻醉、疼痛及低温等多种原因引起。陈虎,张栋,潘飞等[6]研究中表明，多数情况下患者术后器官功能不全、并发症发生与应激状态存在关联密切。
2.快速康复外科理念应用于肝移植围手术期
2.1术前护理
2.1.1术前宣教及沟通
医院术式开展前医师及麻醉师术前会摆放患者，此时不需要全面对患者病情、手术风险进行评估，此时应确定手术、麻醉及术后镇痛模式，为患者灌注快速康复理念。与传统围手术期处理措施相比较，快速康复理念颠覆原有理念，以取得患者、家属信任及配合显得尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此时术前充分告知患者围手术期干预期间相关注意事项，相比较传统围手术期处理措施不同点，能进一步减轻患者自身焦虑情绪，此时可鼓励患者围手术期加强营养，术后可下床互动，术前并开展适量运动，动员心肺功能适应手术应激状态，降低术后并发症发生率。
2.1.2术前口服碳水化合物
临床常规围手术期开展及处理期间，医师要求患者术前禁食、禁水，随着快速康复外科理念深入及临床盈盈，将上述事件缩短。2011年欧洲麻醉协会所推荐事件为术前6h禁固体食物，术前2h禁流质饮食及水。相关研究表明[7]，若患者长时间处于禁食、禁饮状态下，并不能降低术中误吸发生，一旦长时间禁食、禁饮甚至会增加并发症发生率，常见为胰岛素抵抗、负氮平衡及术后生活质量降低等。予以患者术前2h400ml碳水化合物液体口服，能有助于帮助患者提供能量，减少术后一系列焦虑等不良情绪，利于术前胰岛素生成，便于机体更好利用手术应激产生各种激素抵抗高血糖发生。
1.3肠道准备
FTS胃肠道准备上，不建议采取术前机械性肠道准备，常规术式均为术前1d禁食及肠道准备，往往会造成患者术前出现脱水，术中及术后引起水电解质紊乱，造成后续产生较多并发症。往往通过开展肠道准备，会增加患者自身不舒适感，引起胃肠道菌群失调。因此，合理调整术前饮食，并及时取消肠道各项准备工作，维持患者机体内部水电解质平衡，并与日常维持一致。
2.2术中护理
因肝移植手术液体通路较多，因此做好标识工作利于术中对液体管理及后续观察，保证抢救干预中通道畅通性。手术室环境特殊情况下，温度维持在22~24℃，因肝移植术式时间较长，创面较大，因此，未做好后续保暖工作往往会引起术中低体温事件发生，造成后续较多并发症发生，影响到患者后期康复。因此，术中加强对患者病人整体保暖措施开展，积极预防低体温事件发生，同时可调节手术间温度，并提前打来电热毯做好预热工作，四肢做好棉卷缠绕保暖，下肢并缠绕弹力绷带，能有效防止下肢血栓形成，术中并将暖风机盖于患者下肢，温度维持在37℃[8]。输注、腹腔冲洗均采用温盐水，维持在37℃。对手术时间长全身麻醉状态下患者开展皮肤管理尤为重要，维持患者舒适、安全，并保证医师操作方便原则，好受压位置上可垫压疮贴，手术创伤放置硅胶垫，能预防压疮发生。
2.3术后护理
2.3.1疼痛管理
术后康复重点之一为疼痛管理，加强对患者疼痛程度控制利于减少术后疼痛，并实现早期下床活动、早期肠内营养及早期恢复消化道功能目的，进一步减少并发症发生。对临床不同类型术式患者来说，FTS提倡多模式镇痛方案，采取不同药物、镇痛方式组和，将椎管内神经阻滞、局部镇痛药物联合应用，并减少阿片类药物使用，能降低一系列不良反应。我国常见神经阻滞方法为硬膜外镇痛麻醉，应用较多为胸段硬膜外止痛泵，利于胃肠道恢复，进一步缓解胰岛素抵抗，减少后续产生一系列并发症。且实际应用期间，能减少其他镇痛药物应用剂量，显著降低不良反应发生率[9]。
2.3.2控制补液量、早期肠内营养
往往术后术式干预后，机体内部内环境稳定对病情后期康复起着重要作用。相关研究表明，当术后过量补液时，会引起一系列并发症发生。过度补充晶体通液，组织会呈现一定浮肿，造成伤口难以愈合及影响到肠道蠕动功能恢复，引起麻痹性肠梗阻。因此，严格控制术中补液量，无需格外多补。依据患者术中低血压状况合理判断，血管扩张引起低血压可予以血管收缩药物干预，避免盲目增加补液剂量。符合生理调节方式。老年患者应谨慎对待，保守方法更加有益。合理补液及早期肠内营养能促进胃肠道蠕动恢复，减少心血管事件发生率。
2.3.3排斥反应监测
往往当患者肝移植后会存在排斥反应，表现为以下三种形式：超急性排斥、急性排斥及慢性排斥，往往肝移植术后早期最为严重并发症为急性排斥，多见于术后6~7天至第6周，排除各种外科因素下，如患者突发体温升高、情绪波动、倦怠、乏力及肝区疼痛，胆汁量减少等症状，均表现为排异。当确诊后可予以大剂量激素治疗，对患者每日抽血进行肝功能检验，准确记录胆汁量。
2.3.4早期下床活动
往往通过下床活动可促进胃肠道蠕动功能恢复，进一步减少呼吸系统疾病发生，利于患者术后肌肉强度增加，并防止肌肉萎缩，降低深静脉血栓风险，同时可缓解胰岛素抵抗缩短住院天数。李玉梅,韩丹丹[10]研究表明引起FTS失败、住院天数增加主要因素为患者卧床时间过长。制约患者早期活动主要因素为术后镇痛效果不佳、静脉补液时间过长及携带引流管及导管管等多种因素。因此，理想镇痛开展为保证患者早期下床活动最重要前提。
3.小结
FTS开展是强调促进患者术后康复护理措施优化结合，强调各个学科之间共同参与，多个学科之间共同协作。通过开展心理护理干预，优化干预下能使病人及其家属理解FTS并加以治疗及其配合。通过术前镇痛药物干预优化使用，能有效缓解睡眠紧张情绪，及时促进病人早期进食、下床活动。术前优化使用抗生素，可有效减少病人术后感染，对存进病人康复起着重要临床意义。
参考文献
[1]中国医师协会器官移植分会移植免疫学组,中华医学会外科学分会手术学组,广东省医师协会器官移植医师分会等.加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识[J].器官移植,2017,8(4):251-259.
[2]中国医师协会器官移植分会移植免疫学组,中华医学会外科学分会手术学组,广东省医师协会器官移植医师分会等.加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(9):1646-1654.
[3]邹洁,沈鸣雁.1例全腹腔镜下活体肝移植供肝切取术患者的快速康复外科护理[J].中国实用护理杂志,2015,31(4):248-250.
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[6]陈虎,张栋,潘飞等.快速康复外科在肝切除围手术期应用的M eta 分析[J].中华肝胆外科杂志,2016,22(6):361-366.
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[8]周才进,许庆文,欧雯婷等.快速康复在结肠癌患者围手术期中的作用[J].广东医学,2018,39(z1):91-93.
[9]郑娟如,张永海,吴丹燕等.快速康复外科理念在泌尿外科老年患者后腹腔镜手术护理中的应用[J].广东医学,2017,38(1):159-161.
[10]李玉梅,韩丹丹.快速康复外科在膝关节置换围手术期护理体会[J].中国急救医学,2016,36(z2):191-192.
论文作者:吴严严,张无鸣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/23
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