罗钰辉 李颢（通讯作者） 龙江
昆明医科大学第一附属医院泌尿外科 云南昆明 650032
【摘 要】 目的 探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石（直径<20mm）的安全性及有效性。方法 回顾性分析2013年1月至2015年6月输尿管软镜钬激光碎石术治疗15例孤立肾肾结石患者资料。男9例，女6例。年龄28—60岁，平均41岁，结石直径8-18mm。术前2周均留置双J管，术中均留置输尿管扩张鞘后行输尿管软镜钬激光碎石术。结果 本组15例均顺利置入输尿管软镜并将结石击碎，碎石时间35-100min，平均56.1min。术后住院日2-8d，平均3.8 d。碎石成功13例（86.7%），术后无结石残留10例（66.7%），残留结石<4mm者3例（20.0%），3例结石残块≥4mm（13.3%）。术后1例患者出现发热，给予抗感染治疗后痊愈，无漏尿、大出血等术后并发症。结论 输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石（直径<20mm）安全、有效。
[Abstract] Objective To evaluate the the safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy（F-URS） with holmiumlaser lithotripsy in managing solitary kidney calculi.Methods The records of 15 patients by flexible ureterorenoscopy（F-URS） with holmium laser lithotripsy in managing solitary kidney calculi from January 2013 to June 2015 were retrospectively reviewed.The 15 cases included 9 males and 6 females，aged from 28 to 60 years，average age 41 years.The calculi were 8-18 mm in greatest dimension.Two week before operations，all patients were placed Double-J stent.Results Flexible ureterorenoscopes were successfully placed and calculi were successfully crushed in all patients.The average operative time and hospital stay were 56.1 minutes and 3.8 days，respectively. Postoperatively，10（66.7%） patients were rendered stone free（SF），3 patients had clinically insignificant residual fragments（1ess than 4mm） and a residual fragment（RF） was found in three patients.The success rate（SF+CIRF） was 86.7%.One case had fever，which could be remitted by antibiotics.No leakage of urine，bleeding and other complications.Conclusions F-URS using a holmiumlaser lithotfipsy is a safe and effective in managing solitary kidney calculi.
孤立肾肾结石是一种特殊类型的尿路结石，其可以引起不同程度上尿路梗阻，从而引起肾功不全，甚至急性肾功能衰竭，危及患者生命。由于在治疗孤立肾肾结石时除了需要有效清除结石，还需要尽可能保证孤立肾的安全，所以孤立肾肾结石的治疗是尿路结石治疗领域的难点。我院2013年1月至2015年6月期间应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗15例孤立肾肾结石取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2013年1月至2015年6月期间我院收治的15例孤立肾结石患者，其中男9例、女6例，年龄28-60岁，平均41岁，病程1-18个月，平均9.7个月。左侧结石5例，右侧结石10例。解剖性孤立肾10例，功能性孤立肾5例（对侧肾GFR＜10ml/min）。术前均行泌尿系平片（KUB）及泌尿系CT平扫明确诊断。结石直径8-18 mm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中肾盂结石6例、上盏结石4例、中盏结石2例、下盏结石3例。术前2周均于膀胱镜下留置双J管。
1.2 手术方法 在静脉复合麻醉下先行输尿管硬镜检查，留置加硬黑泥鳅导丝并退镜，沿加硬黑泥鳅导丝逆行置入14F的输尿管扩张鞘，若扩张鞘上插顺利则将纤维输尿管软镜（Storz） 经鞘置入肾盂（1例因输尿管扩张鞘置入困难，改为沿黑泥鳅导丝直视下进镜）。进镜后观察肾盂以及上、中、下各盏并确定结石位置，应用200μm光纤，设置钬激光功率最大为30w（1.5J×20Hz）碎石，将结石粉碎至1-3mm碎块，冲出或用套石篮取出。术毕再次检视各肾盏避免结石残留，常规留置双J管2-4周。疗效判定：术后行KUB、CT未见结石残留或结石碎片小于4mm，且无临床症状为碎石成功；结石残块≥4mm为有临床意义结石残留。
2 结果
15例患者均顺利置入输尿管软镜并将结石击碎，碎石时间35-100min，平均56.1min。术后住院日2-8d，平均3.8d。碎石成功13例（86.7%），术后无结石残留10例（66.7%），残留结石<4mm者3例（20.0%），3例结石残块≥4mm（13.3%）。3例结石残块≥4mm患者中肾盂结石2例，下盏结石1例。术后1例患者出现发热，给予抗感染治疗后痊愈，无输尿管穿孔、撕裂，漏尿，大出血等并发症。
3 讨论
孤立肾包括先天性孤立肾、对侧肾切除或功能丧失、移植肾等。由于孤立肾肾结石的特殊性，其治疗原则为在尽快解除梗阻基础上，还要最大限度保护和恢复肾功能。目前常用的治疗方法为体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石（PCNL）、开放取石和输尿管软镜碎石术[1]。ESWL虽然简便、安全、经济，但结石清除率低，术后可能出现输尿管梗阻导致引起急性肾功能衰竭。PCNL虽然能够有效的清除结石，但是其对肾实质存在损伤，增加出血等并发症的风险。开放手术则对患者造成较大创伤。
近年来，随着腔内泌尿外科技术的不断发展，输尿管软镜被广泛的应用于治疗上尿路结石。其通过人体内的自然腔道，具有损伤小、出血少、患者痛苦小、恢复快、住院时间短等优点[2]，是一种更为微创的泌尿腔镜手术方法[3]。由于其转动灵活的功能，基本上能够触及98%的肾盏，可以直视下钬激光碎石，避免经皮肾穿刺的手术风险，已经成为处理上尿路结石特别是直径<20mm的结石的首选[4]。输尿管软镜在治疗≤20mm肾结石方面具有较高清石率，与PCNL相似，但是在术中出血方面较PCNL明显降低[5]，所以输尿管软镜更适于直径≤20mm孤立肾肾结石的治疗。本组中对15例直径<20mm孤立肾肾结石患者应用输尿管软镜治疗，取得了良好的疗效，结石清除率达到13/15（86.7%），并且未发生输尿管穿孔、撕裂、漏尿、大出血等并发症。
对于孤立肾肾结石患者行输尿管软镜术前，我们建议术前常规留置双J管1-2周，使输尿管变得松弛，从而利于术中成功放置输尿管扩张鞘。应用输尿管扩张鞘，一方面能够避免肾盂过度扩张，降低了肾内压力，从而减少逆行感染的发生率；另一方面利于软镜进出、旋转，便于手术操作，缩短手术时间。同时应用输尿管扩张鞘还可以对镜体进行保护，减少镜体的损伤，增加输尿管软镜的使用寿命。虽然这样会额外增加患者的不适感和医疗费用，但可以提高手术的成功率和安全性，这对于孤立肾肾结石患者是很有必要的。本组15例患者术前2周均于膀胱镜下留置双J管，术中14例患者成功放置输尿管扩张鞘，另有1例患者虽然输尿管扩张鞘放置困难，但由于术前留置了双J管，术中沿导丝直接进镜取得成功。在碎石过程中，一定使光纤伸出通道，距离镜头至少5mm以上，以减少激光及碎石对镜头的损坏，碎石时采用蚕食法，从外围逐渐击碎，使碎块直径在3mm以下为宜。
综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术是治疗孤立肾肾结石（直径<20mm）安全可靠的方法。
参考文献：
[1]孟祥军，李逊，曾国华，等.孤立肾上尿路结石的微创治疗[J].现代泌尿外科杂志，2006，11（2）：89-91.
[2]程洪林，郭闯，李旭明，等.输尿管镜气压弹道碎石术与微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的对比研究[J].重庆医学，2014（4）：442-444.
[3]Hyams E S，Munver RBird V G，Uberoi J，et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm：a multi-institutional experience.[J].Journal of Endourology，2010，24（10）：1583-1588.
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[5]李武学，赵兴华，许长宝等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2014.54（6）：92-93.
基金项目：云南省科技厅-昆明医科大学联合专项基金资助项目（2013FB134）；昆明医科大学第一附属医院博士科研基金（2015BS026）
论文作者:罗钰辉,李颢（通讯作者）,龙江
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
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