【摘要】目的 探讨妇产科手术致泌尿系损伤的原因及有效预防方法。 方法 回顾性分析妇产科手术致泌尿系损伤6例患者的临床资料，总结其发生原因、部位及处理。结果 6例患者中，发生输尿管损伤4例，膀胱损伤2例。开腹手术4例，阴式手术1例，腹腔镜手术1例。术中发现3例，术后确诊3例。分别于术中及术后行修补术，皆痊愈出院。结论 泌尿系损伤作为妇产科手术的严重并发症，重在预防，一旦发生损伤，应明确诊断，及时处理。
【关键词】妇产科手术 泌尿系损伤 输尿管损伤 膀胱损伤
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0122-02
女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管紧密相邻。在妇产科手术中，由于盆腔病变引起泌尿器官正常解剖位置改变，解剖层次不清晰，操作时稍有不慎便容易造成泌尿系损伤。本文回顾性分析2008年10月～2012年12月于我院行妇产科手术并发泌尿系损伤62例患者的临床资料，总结其发生原因、部位及处理，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2001年1月～2012年10月共诊治妇产科手术致泌尿系损伤患者6例。患者年龄22～47岁，平均39.6岁。其中输尿管损伤4例，膀胱损伤2例。6例患者中因子宫肌瘤行子宫全切术3例，子宫内膜异位症行子宫全切术+右附件切除术1例，子宫破裂阔韧带血肿行子宫破裂修补术+阔韧带血肿清除术1例，二次剖宫术1例。开腹手术4例，阴式手术1例，腹腔镜手术1例。术中发现3例，术后确诊3例。
1.2 临床表现及诊断
1.2.1 术中：输尿管损伤：术野有较多清亮透明液体渗出或见输尿管明显扩张。膀胱损伤：损伤处有透明液体溢出或破口处见红色粘膜组织，经探查为局限性囊腔。静脉注射靛胭脂5ml，术野见蓝色液体渗出可确诊。
1.2.2 术后：不同程度的发热、腰腹部胀痛、少尿、阴道漏尿，可行亚甲蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜检、静脉肾盂造影等确诊。
1.3 损伤部位及处理
1.3.1 输尿管损伤：1例子宫颈肌瘤行子宫全切术中，因麻醉效果欠佳，术野暴露不清晰，缝扎主韧带时误扎右侧输尿管部分管壁。术后12天自觉阴道流液，经行亚甲蓝试验、靛胭脂试验、静脉肾盂造影确诊为输尿管阴道瘘。先行抗炎治疗，择期二次开腹行输尿管端端吻合术，并放置输尿管支架，术后3个月经膀胱镜取出。1例子宫内膜异位症行子宫全切术+右附件切除术中，探查盆腔广泛粘连，术中分离右侧附件时，因解剖层次不清，病变导致输尿管位置改变而损伤右侧输尿管。术中立即行输尿管端端吻合术，并放置输尿管支架，术后3个月经膀胱镜取出。1例行腹腔镜子宫全切术中处理子宫左侧血管时误切输尿管，经探查左输尿管下段完全离断。术中立即行输尿管端端吻合术，并放置输尿管支架，术后3个月经膀胱镜取出。1例足月妊娠子宫破裂，破裂口延裂至左阔韧带，致左阔韧带血肿，行子宫破裂修补术+阔韧带血肿清除术时损伤左侧输尿管。术后3天，患者出现低热、腰痛、左侧肾区叩痛，行B超检查见左侧肾盂积水、左输尿管扩张，经静脉肾盂造影发现左输尿管完全结扎。二次开腹行输尿管膀胱吻合术，留置输尿管支架，术后3个月经膀胱镜取出。
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1.3.2膀胱损伤：二次剖宫术中膀胱损伤1例，开腹时腹膜与膀胱广泛粘连，膀胱反折腹膜上移，游离膀胱不充分导致切开子宫下段时损伤膀胱。术中同时行膀胱修补术，术后留置导尿2周。阴式子宫切除术致膀胱损伤1例，因宫颈前方的阴道粘膜切口选择过高而损伤膀胱。术后2个月患者出现反复阴道流液，经行亚甲蓝试验及膀胱镜检查而确诊为膀胱阴道瘘。先行抗炎治疗，待炎症消除、瘢痕软化、局部血供恢复正常后[1]，经阴道行修补术，术后留置导尿2周。
2 结果
所有患者术后均留置导尿2周，并行抗炎及对症治疗，拔除尿管后均治愈出院，无一例失败或出现肾功能损害。术后随访3～6个月，均预后良好。
3 讨论
女性的膀胱、输尿管与生殖器官相邻，排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间，膀胱底与宫颈及阴道前壁相连。输尿管全长约30cm，在宫颈部外侧约2.0cm处，于子宫动脉下方穿过，于宫颈阴道上部的外侧1.5～2.0cm处穿越输尿管隧道进入膀胱[2]，解剖位置的毗邻，使泌尿器官在妇产科手术中容易受到损伤。
3.1 妇产科手术并发泌尿系损伤原因
3.1.1 妇产科开腹手术致泌尿系损伤：妇产科开腹手术是其最常见的手术方式，泌尿系损伤是其主要并发症之一，常见原因如下：（1）由于妇科肿瘤、子宫内膜异位症或盆腔炎等病变而导致膀胱及输尿管的移位、变形、粘连或由于粘连、浸润导致盆腔解剖关系不清晰时容易损伤到泌尿器官。本文中一例患者二次剖宫术中由于盆腔粘连严重，膀胱与腹膜粘连，膀胱反折腹膜上移，游离膀胱不充分导致切开子宫下段时损伤膀胱。一例子宫内膜异位症切除附件时，由于右附件与周围组织紧密粘连，分离时损伤右输尿管。（2）术中出血处理不恰当，操作粗暴，盲目钳夹，缝扎，而损伤泌尿器官。本文中一例因子宫破裂口延裂形成左阔韧带血肿，在清除血肿过程中，因出血致术野不清晰，盲目钳夹缝扎时损伤左输尿管。（3）子宫全切术时处理骨盆漏斗韧带、子宫血管、主韧带、骶韧带等处时易损伤泌尿器官。本文中一例行子宫全切术时，由于因麻醉效果欠佳，术野暴露不理想，在处理主韧带时误扎输尿管。
3.1.2 妇产科腹腔镜手术致泌尿系损伤：腹腔镜下行妇产科手术近年来以其损伤小、恢复快、腹部瘢痕小等优点而为广大患者所接受，并在临床上广泛开展。在腹腔镜手术中，子宫切除时分离膀胱或切开宫颈前壁组织时，切口选择过高而易损伤膀胱；电凝烧灼位于膀胱顶或骶韧带附近的子宫内膜异位病灶时；盆腔病变如严重的子宫内膜异位症或盆腔炎时，泌尿器官解剖位置改变，在分离粘连时误伤；处理子宫血管时电凝损伤或切割吻合器损伤。本文中一例腹腔镜子宫全切术在处理子宫左侧血管时误切输尿管而引起损伤。
3.1.3 阴式手术致泌尿系损伤：宫颈阴道交界处横切口选择过高可损伤膀胱；膀胱分离不充分将推开的膀胱壁误认为是反折腹膜而损伤膀胱；阴道上叶拉钩上提时用力过大而损伤膀胱；分离钳夹及切断子宫血管、主韧带、骶韧带时易误伤输尿管。本文中一例阴式子宫全切术中，由于宫颈前方阴道粘膜切口选择过高而误伤膀胱。
3.2 妇产科手术致泌尿系损伤的预防：对妇科肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎导致盆腔粘连者，应先仔细分离任何影响手术的粘连，辨明膀胱反折腹膜，游离出输尿管。处理子宫血管时，应将子宫尽量上提，充分下推膀胱至宫颈外口以下。钳夹子宫血管前应尽量分离周围疏松组织，减少缝扎多余组织。处理主韧带及骶韧带时，应将阔韧带后叶向宫颈方向剪开并尽量下推，使附着于后腹膜上的输尿管向外下推离。切断主韧带时尽量贴近宫颈，缝合阴道断端前再次检查阴道切缘与膀胱附着处的距离，避免缝合阴道断端时带入膀胱。
总之，妇产科医师必须熟悉盆腔解剖关系，尤其是子宫、输卵管、卵巢、输尿管、膀胱、尿道的关系。术前对手术难度做充分评估，术中操作谨慎细致，一旦发现泌尿系损伤及时进行修补，术后密切观察。对于术后24～72h发现泌尿系损伤者，可行急诊手术修补或吻合。如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，应在手术后3～6个月，待炎症消退后再行修补吻合术[3]，以提高手术成功率。
参考文献
[1]夏恩兰.主编.妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示[M].～沈阳：辽宁科学技术出版社，2012.～140-141.
[2]乐杰.～妇产科学[M].～7版.～北京：人民卫生出版社，2008.11.
[3]郭应禄.～临床诊疗指南：泌尿外科分册[M].～北京：人民卫生出版社，2008.85-86.
论文作者:李树连
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：膀胱论文; 输尿管论文; 损伤论文; 泌尿系论文; 子宫论文; 韧带论文; 手术论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;