机械通气并发气管食管瘘1例及文献回顾
蒋雄莉
(柳州市工人医院;广西柳州市邮编：545005)
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0478-02
机械通气是临床抢救和治疗危重患者呼吸衰竭重要的方法，然而机械通气作为一种有创治疗方法，维持患者呼吸的同时，也会造成各种并发症，气管食管瘘(TEF)是气管切开后机械通气中少见的严重并发症，诊治困难，治疗效果差，病死率极高。本文通过回顾我院2015年4月至2015年6月期间发生的1例TEF患者的临床特点和资料并结合相关文献进行分析，为其发生提供理论依据。
1 临床资料
患者，女，71岁，拟诊“高位截瘫 中枢性呼吸衰竭 胸外伤 两侧气胸并压缩性肺不张 两肺挫裂伤 纵膈气肿 肺部感染”入院。入院后予立即予气管切开行呼吸机辅助呼吸、抗感染等治疗，反复予试停机均未成功，期间肺泡灌洗液培养出白色念珠菌等多种细菌、真菌。机械通气第30天，患者无明显诱因下出现潮气量低，行胃镜检查见食管上段距门齿16-18cm处前壁有一瘘口与气管相通，确诊为气管食管瘘。予调整气囊位置、钛夹夹闭瘘口等处理后，效果欠佳。发现后第9天因抢救无效死亡。
2 结果
这例患者在发生TEF后第3天死亡。
3 讨论
3.1 机械通气时导致TEF的原因
气管食管瘘是[1]是由于气管内壁细胞发生缺血、坏死、脱落，并向后穿透气管壁，累及到食管，形成气管后壁与食管前壁间的异常通道。结合以上两例病例资料及相关文献，总结气管切开机械通气时发生TEF的原因：（1）需机械通气的患者一般情况均较差，如年老、基础疾病严重、脱机困难、卧床，绝大部分病人均处于负氮平衡或贫血状态，自身修护能力差，为气管食管瘘的形成提供有力条件。
（2）气管导管套囊对气管壁的压迫：气管导管或气切套管的充气套囊均设置在导管的前端，在气管套管囊中注入一定量的气体，保证机械通气时无漏气，导管位于气管内，无滑落，还能有效防止口咽部分泌物、呕吐物误入下呼吸道内。可能与以下几个因素相关：1）气囊内压力与气管毛细血管内压的关系：气囊内压力持续30min均大于30cmH2O时，气管粘膜即会出现明显损伤[2]。当气囊内压力大于50cmH2O时，短时间内气管环及后壁肌层的血流灌注则会被完全阻断。2）压力持续时间：有研究显示无论气囊内压力为20cmH2O或30cmH2O，持续时间超过4小时，气管腔内均有病理改变[3]。
（3）管道摩擦：气管后壁易被损伤，因为气管套管置入后进行机械通气时，呼吸机的管道的重力直接作用在气管后壁上，如果是经验不足的护士，将气管套管系得过松，病人躁动、自主呼吸、咳嗽或翻身时，导管会上下移动，加重对气管后壁的压迫与摩擦[4]。加上气管后壁本身的结构特点：相对较薄弱。当气管后壁损伤时易侵犯到食管壁，故有学者认为，呼吸机管道对气管后壁的重力压迫是形成TEF的重要原因之一[5]。
（4）反复感染：长期使用呼吸机的患者，除原有严重的肺部感染外，易并发呼吸机相关性肺炎( VAP)，常常伴有多重耐药菌感染，导致气管粘膜因感染、缺血和坏死而破溃。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（5）护理方面：吸痰压力、提拉动作过大，长时间在同一部位反复吸痰、吸痰次数增多，均可加重对气管粘膜的损伤。更换导管过于频繁，亦有可能直接导致扩张的气管发展成TEF。
预防措施：（1）加强对基础疾病的治疗和营养支持，争取尽早脱机。
（2）气囊压力监测：对气囊压力进行准确的评估，维持气囊压力在一个适当的范围（25-30cmH2O），避免压力过高，压迫气管粘膜[6]。
（3）避免气管套管过度移动、气管套管过松，反复移动和牵拉损伤气管内膜；合理使用镇痛镇静剂，减少患者躁动[7]。
（4）定时放气：有学者认为需定时气囊放气，常规是每4小时放气时间约10min，但也有学者不赞成此观点，魏宏建等认为当使用持续气囊压力监测时，则不主张间断放气，而且当粘膜已经受损时，即使将气囊放气1小时，气管粘膜上毛细血管供血仍不能恢复[8]。所以目前对于是否定时对气囊放气，还存在争议。
4 结论
应积极治疗原发病和纠正呼吸衰竭，争取早日脱机，减少使用呼吸机带来的各种并发症；监测气囊内压力，管理好气道，规范临床和护理操作，尽量减少气管粘膜损伤，是减少气管食管瘘的有效措施。
参考文献:
1. 陈新, 王忠良. 气囊气管套管对气管的损伤 (附 21 例观察). 中华医学杂志 1982;62(4):229-32
2. Brimacombe J KC, Giampalmo M, Sparr HJ, Berry A. Direct measurement of mucosal pressures exerted by cuff and non-cuff portions of tracheal tubes with different cuff volumes and head and neck positions. Br J Aanesth 1999;82(5):708-11
3. 梁华 陶. 气管插管导管套囊压力和持续时间对家兔气管黏膜的影响. 中华麻醉学杂志 2005;25(12):934-35
4. 季洪健, 陈丽萍, 王辉, 姚秋菊, 柳溪. 机械通气时气管套管致气管食管瘘的原因分析和预防措施探讨. 临床肺科杂志 2010;15(5):665-67
5. 李德龙 刘, 戢太红. 气管切开术后气管食管瘘的危险因素及防治. 中国临床神经外科杂志 2011;16(11):690-91
6. 张慧珠 覃. 致气管食管瘘的原因及预防措施探讨. 岭南急诊医学杂志 2011;16(1):70-71
7. 刘鹏. 人工气道气囊压力管理研究进展. 全科护理 2012;10(8):2295-96
8. 孙霞 陈, 尹华,谭志明. 气管导管套囊压力与患者气道黏膜损伤程度的关系. 中国临床医学 2011;18(5):688-89
论文作者:蒋雄莉
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/18
标签：气管论文; 食管论文; 气囊论文; 压力论文; 导管论文; 套管论文; 粘膜论文; 《医师在线》2018年9月17期论文;