（福建省泉州市惠安医院 福建 泉州 362100）
【摘要】目的：探讨有效、安全的治疗T2DM的方法。方法：门诊372例T2DM分为2、3、4联各组和全组；≥10年病人与<10年也分为4组。统计各参数的x-±s。计算组间(内)自身对照χ2、OR、P。结果：HbAlc7.0％全组达标率71.51％(60.61％～7 8.20％)。3联与4联组达标率比较OR=O.298，P<O.01；χ2=10.46，P<0.01。全组≥10年与<10年病程病人比较OR=2.69，相关高度密切；χ2=16.49，P<0.01。结论：口服抑糖药联用可有效抑制大多数(≥10年病程)病人的血糖。
【关键词】降糖药；口服；治疗；联合；标准；抑制
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0214-02
Study effect of blood Suqar of Patho mel 1ifus(T2DM)to inhibifS in SymphysO treat Plan new the tabal lae Pharmaco the per os
Hu chaoyang ,Cheng Qhenzhen,He Xihui.Endocrine qroup of departmenf of in—ternal mediCine in Hui’an hospitalHui’an 362100 chilla
【Abstract】Objectiive The TEDM t ret Plan new of effect iVeand rehl iabi l i ty.Method Tobe under treatment for 372 caes the out-patienfs T2DM.divided info wh01e qroup and 4 symphyso、3symphysO、2symphyso qrorp;divided intO four qroups the<10Patho-year to≥10Patho—year.X±S whole counts P、OR、χ2of inside-infer to associated group counts.Results (60.61%～78.20%)71.51% effect rate of whole group to HbAIc7%4fetre-Symphyso and 3tri—Symphyso parts per OR=0.298.P<0.01.χ2 =l0.46.P<0.01.whole group patho—year≥l0year and<l0year parts per OR=2.69 associated high,χ2 =16.49.P<0.01.Conctusion Effective good of blood sugar of patho metlifus(T2DM)to inhibits in symphyso treat plan new the tabellaepharmaco the per OS(≥l0patho year of T2DM).
【Key words】Pharmaco suqar-inhibifs;Per os treat;symphyso;Standard;Inhibifs
鉴于T2DM患(发)病增多和早发，影响血糖波动素多，病程≥10年患者越来越多，基层农村费用(医保)有限。该研究探讨有效、安全、经济的T2DM临床治疗方案。
1.资料与方法
1.1 门诊
2013年3月-2016年3月T2DM372例资料。按二、三、四联合降糖药分组。剔除吸烟≥20支/曰，饮白酒≥200ml/日，剔除半年内自行停药累积≥20天(3个月≥10天)不执行糖尿病饮食等依从性极差者。每3月～半年测HbAlc，疗程≥1年。男33-85岁，女31～88岁。详见表1表2。
1.2 联合用药
二联组二甲双呱+磺脲类促泌剂；三联组加糖酐酶抑制剂；四联组再加胰岛素受体增敏剂。二、三、四联剂量均为原最大用量的3/4以下。缓释片全天量分早晚2次餐前口服，非缓释片分3次(早中晚餐时)口服。必要时加用护胃药。
l.3 诊断
①糖尿病症状+FPG≥7.Ommol/L不同日2次。②2hBG、随机(1hBG)≥11．1mmol/L1。③FPG≥8．OmmoI/L+HbAlc≥6．5％。④口服降糖药有明显降糖效果。①②③任一项+④确诊T2DM。
1.4 分组
按二、三、四联用药分为3组和全组；≥lO年与<10年病程也分为3组和全组。各组年龄、性别、病程、例数合并症等均有可比性。
l.5 统计学处理
统计各组例数、HbAlc6．5％和7.0％的达标率和患者年龄、病程、HbAlc的x-±s值。计算组间(内)、自身对照等计数资料χ2、OR、P值及范围。全组资料为正态分布；95％可信限CI=4.0l～4.29。
2.结果
2.1 全组HbAlc7.0％达标率71.51％(60.61～78.20%)各组相差5.0％～18.0％左右。三联组与四联组达标率比较χ2=10.46，P<0.01。全组≥10年与<10年病程HbAlc7.0%达标率比较χ2=l6.49，P<0.0l。四联组内≥10年与<10年病程的达标率比较χ2=0.25,P>0.05。三联组≥10年与四联组≥l0 χ2=6.25，P<0.05。三联组≥10年患者HbAlc7.0％达标率最低(41.61％)。三联组与四联组达标率0R=O.298，P<0.0l。全组≥10年与<lO年病程与达标率OR=2.69，相关较密切：≥10年<10年患者年龄与达标率OR=12.03，一般相关。
2.2 此外，有6例五联用药的T2DM患者：即四联再加费用较高的格列奈类(用量减至最大量的2/3、1/2)。各项指标(HbAlc、FPG,2hBG均达标、值得进一步研究。
3.讨论
3.1 研究项目与标准选择
由于FPG易受晚餐后零食、饮料，夜间失眠，早上运动，大量饮水，前夜进餐量(太多太少太油腻等)影响。晚餐后8～10小时采样最好。≥12小时或8aM后采样相当部分FPG不准确。而HbAlc可真实反映3个月左右血糖水平。对基层农村的环境条件而言HbAlc6.5％达标要求太高。
3.2 治疗改进与参照
3.2.1仅口服降糖药控制血糖可使T2DM患者70％以上达标。多年来未发现严重的毒附作用。如严重的低血糖和低血糖休克。也未发现有严重的肝肾损害(伤)。有资料(三联以下)降糖药门诊达标率53.3％[1]。
3.2.2我们知道，慢性高血糖影响β细胞功能表达，β细胞分泌胰岛素功能下降。当降低高糖毒性、抑制脂肪细胞大量释放炎症因子，减少β细胞分泌压力，β细胞休息，后能明显恢复功能，延缓和逆转T2DM进程。新研制的二氮类药可强制β细胞休息，但倘未大规模临床应用。
3.2.3胰岛素促泌剂和调节剂由于各自结合点敏感性不同。其作用方式和效果各异。磺脲类主要是促餐后胰岛素分泌起作用。但同类药的格列美尿(三代)侧重降餐后2hRG，格列吡嗪(二代)侧重降餐后lhBG和餐时血糖；缓释片倘可降2hBG。格列奈类对餐后血糖有中强度降低作用。那格列奈倘有增强一相分泌作用。格列奈类并不增加胰岛素的分泌总量。
3.2.4格列酮类降糖、降脂肪酸毒性、恢复β细胞功能、保护β细胞、延缓T2DM进展。还可改善内皮细胞功能紊乱，降低纠溶酶激活。所以格列酮类应为T2DM的联合用药首选二线用药。与二甲双呱合用可使血糖持久达标[2]。
3.2.5联合用药是T2DM的需要。早期联合用也是常见的，如二联、三联3个月内不能使HbA1c达7.0％，则三联四联用药也是合理的。联合用药可模拟体内糖代谢过程。联合可产生互补的降糖作用。应针对病程、血糖水平、器官损害(伤)情况，患者胖瘦、生活习惯，治疗反应等联合用药。还要顾及病人能接受的费用进行联合，可延缓直至逆转疾病的进程(展)[3]。联合用药作用于不同器官受体、组织、功能活性肽。综合阻断(滞)高糖环节(点)。起“兜底”作用。据笔者经验，当患者HbAlc在10.O％左右，FPG≥10.Omm0I/L可予三联治疗方案。
3.3 治疗方案讨论。
3.3.1 T2DM治疗达标率低是患者对医嘱的依从性差(“五马驭车”的执行)；医生对病情病程判断、治疗方案及宣教反复强调(化)至依从存在不足，T2DM高发的老人前期和中壮年压力大，生活不规则，不能戒烟酒，夜班(间)失眠，工作紧张，重体力劳动(上述也是病因之一)；忘了服药，不能执行糖尿病人饮食(谱)；因感冒或其他合并病服药而自行停服糖尿病药；认定“是药三分毒，久病成良医”，自行减少用药剂量和次数；受病友和亲友影响；拒注胰岛素；未能认识到T2DM是慢性进展至终于并发症的疾病；有的不喜欢运动和不能坚持；拒绝定期和必要时(复)查HbAlc，血糖、肾功、肝功、小便常规、血脂糖、血压等。有的只快查FPG，认为控制的很好，又“没症状”。对T2DM代偿，轻、中、重失代偿和不可逆求代偿终末期的过程没概念。更不知道终末期胰岛结构破坏，淀粉样变，脂肪糖原沉积，纤维化和B细胞凋亡殆尽，只怪医生口服降糖药治疗方案效果不好，品种较多。本研究其实只增加1种，药片数量并无明显增加。
医生存在问题有：对血糖认识有偏差；不能根据病程病性、年龄、并发症合并症和肥瘦及环境条件、生活习惯制定个体化的治疗方案和“达标”值不重视hbAlc，仅重视FPG、2hBG(又不能准确测定)，认为一、二联降糖药就能控制好血糖。很少三联用药四联用药。认为品种越少医术越“高明”。对T2DM治疗仅限于降糖。对抗血小板，调降脂和必要时降血压的标准治疗不能接受或不重视。笔者治疗方案中加用阿斯匹林和他汀类降调脂药已超七年，收到较好效果。有的医生不能及时调整治疗方案。“五马驭车”要全面持久执行和反复强化。一般男性患者≥50周岁，女性患者≥60周岁要加用阿斯匹林；而<50周岁男患和<60周岁女患大都需加用他汀类降调脂药(参照检查情况)。
3.3.2由降糖缓释片有效血浓度≤12小时。把缓释分早晚餐前(时)2次给药，非缓释3次给药。既可消除FPG、1hBG、2hBG、9PM、凌晨高血糖(黎明现象)。又可减少一次性大药物剂量的毒附作用。
3.3.3格列奈类和磺脲类：一为调节胰岛素各时段分布，一为促胰岛素分泌，有协同作用，使餐中、后和餐时血糖平稳和达标。格列美脲倘有增强外周组织对胰岛素敏感和减少肝糖输出[5]。当四联降糖药不能达标时应考虑加用长效(中长效)胰岛素9～10qn力给药。或试五联降糖药治疗方案。当患者肝肾功能下降明显时格列酮类不与胰岛素合用。病程10年以上，病情在四、五期不可逆时，三联降糖药不能使血糖达标控制者，应四联或加用换用格列汀格列奈类(有部分患者拒注进口中长效胰岛素和拜唐平等较昂贵口服降糖药)。
3.3.4降糖中成药如“津力达”颗粒、黄连素饮片[8]的联用可些(少)许减少降糖药用量又使血糖持久平稳。口服降糖药达标率60.61％～78.20％加上HbAlc保持在>7.O％～8.0％的T2DM者占T2DM的绝大多数。四联组内≥10年与<10年的达标率比较无显著性差异也说明口服降糖药对≥10年病人同样有效。此外，口服降糖药的费用为注射胰岛素的40％～60％。
3.3.5 T2DM的远期展望是精准的基因治疗。历年基层农村的多联口服降糖药治疗使大多数T2DM的血糖达标和得到控制。不能照搬国外首选胰岛素治疗。也就是“尽信书不如无书”。
3.3.6我们知道治疗某一疾病5种药同时进入(存在)体内易产生毒附作用和减低药物效价，而本研究并未超过5种。
【参考文献】
[1]卢燕红，张炎芳.邝桂梅，等.门诊2型糖尿病不同降糖方案血糖控制分析[J].实用糖尿病杂志，2015，11(3)：25.
[2]阁德文.编著《糖尿病的缓解与控制》[M].深圳海天出版社第一版，P153.
[3]许曼音.主编《糖尿病细说与图解》[M].上海科技出版社第二版，233.
[4]纪立农.纪念第一版《中国糖尿病防治指南》发表10周年[J].中国糖尿病杂志，2014，2(1)：2.
[5]纪立农，陈莉明，郭晓蕙，等.《中国慢性疾病防治基层医生诊疗(糖尿病)手册)2015版[J].中国糖尿病杂志，2015，23(8)：679.
[6]谭学莹，赵林双，胡静波，黄连素的降糖机制及临床应用新进展.中国糖尿病杂志[J].2015，23(12)：1131-1132.
论文作者:胡朝阳,程琴珍,何锡辉(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/26
标签：血糖论文; 胰岛素论文; 病程论文; 降糖药论文; 达标率论文; 四联论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;