廖若敏 丁凤鸣通讯作者
上海市公济医院,上海市交通大学附属 上海 ２０００００
【摘要】 目的 观察溶栓联合抗凝与单纯抗凝治疗急性次大面积肺栓塞的治疗效果和不良反应发生情况.方法 将６２例急性次大面积肺栓塞患者随机分为治疗组和对照组各３１例,治疗组采用尿激酶溶栓联合低分子肝素钙和华法林抗凝治疗,对照组单纯采用抗凝治疗,观察两组治疗前和治疗后１４d的动脉血气指标、疗效、不良反应发生情况,并对两组患者６个月的右心功能改善情况进行监测.结果治疗前两组PaO２、PaCO２、P(A－a)O２均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均较治疗前有明显改善(p＜０．０５),治疗组的改善程度优于对照组(p＜０．０５).治疗组有效率为９６．７７％,对照组为７４．１９％,治疗组明显高于对照组,有统计学差异(p＜０．０５).治疗前两组的右心室内径、肺动脉压、三尖瓣中重度反流患者比例两组均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后６个月,两组的右心室内径和肺动脉压均较治疗前明显减少(p＜０．０５),治疗组减少更明显(p＜０．０５),三尖瓣重度反流患者比例治疗组低于对照组(p＜０．０５).治疗组不良反应高于对照组,但无统计学差异(p＞０．０５).结论溶栓联合抗凝治疗急性次大面积PE疗效优于单纯抗凝,未明显增加不良反应,具有较高的临床价值. 【关键词】 肺栓塞; 溶栓治疗; 抗凝治疗; 疗效
【中图分类号】R６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２５７－０２
肺栓塞是(pulmonaryembolism,PE)临床的呼吸科常见急症,发病率高, 有统计[１]显示,PE的发生率仅次于冠心病和高血压,在心血管病的发生率中位居第三位.急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)是PE 的高危类型,血流动力学不稳是其主要临床特点[２].APE的发病急,病情危重,死亡率高[３].临床对APE治疗的原则是尽快使栓塞的动脉血流复通,溶栓和抗凝治疗是常用的治疗方法[４－５].大面积APE 采用溶栓治疗已经得到临床共识,但对急性次大面积APE是否需要进行溶栓治疗,临床还存在争议[６].本研究对单纯抗凝和抗凝联合溶栓的患者效果进行研究,期望对临床上治疗方法的选择提供参考,现报告如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料
选择我院２０１３年１月至２０１４年１２月在我院就诊的APE患者６２例进行研究,随机数字法按住院号将患者分为治疗组(n＝３１例,采用溶栓加抗凝治疗)和对照组(n＝３１例,采用单纯抗凝治疗).治疗组３１例,其中男２２例,女９ 例;年龄２７~７０岁,平均年龄(５３．１８±８．７２)岁;发病时间１~１２d,平均(３．６２±２．１８)d;合并疾病:高血压病２６例,高血脂病２１例,糖尿病１６例,冠心病１４ 例;发病原因:下肢静脉血栓１４例,慢性阻塞性肺病９例,下肢静脉曲张４例, 下肢外伤２例,其它２例.对照组３１例,其中男２４例,女７例;年龄３１~７２ 岁,平均年龄(５４．８６±９．１４)岁;发病时间１~１５d,平均(４．０１±３．０５)d;合病疾病:高血压２４例,高血脂２３例,糖尿病１３例,冠心病１１例;发病原因:下肢静脉血栓１６例,慢性阻塞性肺病６例,下肢静脉曲张３例,下肢外伤５例,其它１ 例.两组患者年龄、性别、发病时间、发病原因、合并疾病等基线资料对比均无统计学差异(p＞０．０５),具有可比性. １．２ 纳入和排除标准纳入标准:①临床表现和CT肺动脉造影符合中华医学会呼吸病学分会标准中的急性次大面积肺栓塞的诊断[７];②存在右心室功能不全和心肌损伤;③ 动脉血气分析显示有低碳酸血症、低氧血症;④无抗凝和溶栓禁忌症;⑤患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书.排除标准:①患者诊断为高危肺栓塞;②年龄＞７５岁;③有严重的肝肾功能障碍;④近期有自发性颅内出血、胃肠道出血、严重创伤;⑤患者有难以控制的重度高血压;⑥近期发生过缺血性脑卒中;⑦ 正在接受别的临床研究;⑧ 患者有精神疾病,不能正确理解和配合研究. １．３ 治疗方法基础治疗:两组患者均须绝对卧床,给予心电监护,导管或面罩吸氧,有胸痛者可给予止痛药,其它症状者对症处理.对照组:在基础治疗的基础上,采用单纯抗凝治疗,采用低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司,批准文号:国药准字H２００６０１９０,规格:１．０ml:５０００AXa单位)６０００IU 皮下注射,注射间隔为１２h,第２ 日口服华法林(齐鲁制药有限公司,批准文号:国药准字H３７０２１３１４,规格:２．５mg),初始剂量３．７５mg,两药联用≥４d,根据国际标准化比率(INR)调整药物用量,INR值为２~３时停用低分子肝素钙,单独口服华法林.治疗组:溶栓治疗,采用尿激酶(上海天士力药业有限公司,批准文号:国药准字S２０１１０００３,规格:５０万IU)１５０~２００万单位２小时内静脉滴注,随后按照对照组方案进行抗凝治疗. １．４ 疗效评价标准[７]痊愈:症状消失,CT肺动脉造影缺损肺段消失;显效:症状明显缓解,CT 肺动脉造影缺损肺段减少７~９个;好转:症状较前有所减轻,CT 肺动脉造影缺损肺段减少＜７个;无效:症状无明显改善,CT肺动脉造影缺损肺段无减少; 恶化:症状加重,CT肺动脉造影缺损肺段增加;死亡.有效率＝(痊愈＋显效＋有效)/总例数×１００％. １．５ 观察指标①治疗前和治疗后１４d,监测两组患者的PaO２、PaCO２ 等血气指标的变化;②治疗后１４d观察两组的治疗效果;③ 治疗后６,随访两组的右心功能变化. １．６ 统计学处理本研究所有数据均采用SPSS２０．０统计处理,计量资料采用均数±标准差的形式记录,采用t检验,计数资料采用χ２ 检验,均以p＜０．０５为有统计学差异. ２ 结果２．１ 血气结果治疗前两组PaO２、PaCO２、P(A－a)O２均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均较治疗前有明显改善(p＜０．０５),治疗组的改善程度优于对照组(p＜０．０５),说明溶栓和抗凝联合应用对动脉血气的改善优于单纯抗凝治疗,结果见表１. 表１ 两组治疗前后动脉血气分析结果__
注:?,和治疗前对比,p＜０．０５;＃,和对照组相比,p＜０．０５. ２．４ 不良反应治疗组和对照组均未出现颅内出血病例,治疗组４例患者出现穿刺部位皮下瘀斑,２例出现牙龈出血,２例出现镜下血尿,咯血１例;对照组２例有皮下出血,２例有牙龈出血,１例有镜下血尿,两组比较,无显著统计学差异(p＞０．０５).
３ 讨论
对急性PE的治疗包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗等.抗凝治疗对轻中度PE或溶栓后PE的患者有较好的效果,研究显示单独抗凝治疗可改善患者的呼吸频率,增加动脉氧分压、动脉血二氧化碳分压等血气指标[８],而胸外科术后进行抗凝治疗也可降低急性PE的发生[９].急性大面积PE的治疗,目前临床上一致认为尽快溶栓可迅速解除血流阻塞,有效改善右心后负荷,可显著降低患者的死亡率[１０].但大次大面积PE是否进行溶栓治疗,目前的意见并不一致.一方面,在抗凝治疗的过程中加入尿激酶可对治疗起到积极的作用[１１],但也有研究显示,溶栓可增加患者的出血风险,更可能因部分血栓脱落引发进展性PE,不支持对次大面积PE进行溶栓治疗[１２]. 本研究显示,采用尿激酶进行溶栓联合抗凝治疗,可显著改善次大面积PE患者的动脉血气指标,近期有效率和远期右心功能的改善程度均优于单纯抗凝,提示溶栓加抗凝治疗次大面积PE效果优于单纯抗凝.通过对治疗后不良反应的发生率观察,我们发现栓加抗凝治疗会增加患者出血性疾病的发生率,但未发生严重的出血情况,且不良反应的发生率和对照组无统计学差异. 综上,溶栓联合抗凝治疗急性次大面积PE 疗效优于单纯抗凝,未明显增加不良反应,具有较高的临床价值.
参考文献
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论文作者:廖若敏 丁凤鸣通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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