武汉科技大学医学院 湖北武汉 430081
摘要：目的：宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一，在30周岁及其以上年龄，HPV（+）并TCT（-）的病例在后期发展成为宫颈内皮瘤变有着更高的风险。为寻求更具经济性的筛查方法，探究对TCT涂片进行质量复审成为一个可行的思路。方法：本研究选取黄石市爱康医院2013年1月-2015年1月共120316例TCT涂片，其中27673例进行了HPV联合筛查，其中2765例为HPV（+），对2765例案例进行四种不同方式的质量复审，得出修正诊断的病例数、级别及相应比例。结果：2765例复审案例中，有11例（3.98‰）在质量复审中被重新定级，8（2.89‰）例被定级为ASCUS，3（1.08‰）例为ASC-H。结论：统计学意义不明显。但依据国外研究推荐，及时对涂片进行质量复审仍然是一个可探究的识别高危患者相对经济的手段，且是一项良好实验室实践的体现。
关键词：液基细胞学检测；质量复审；宫颈癌
≥30周岁的女性在监测中展现出较年轻人更低的发病率和患病率，表现出持久的HPV感染及高风险的高度病变。由于HPV的感染与宫颈癌变直接相关，ASCCP、ACS和ASCP均在近期的推荐中强调，≥30周岁的女性行TCT与HPV联合筛查的重要性[1]。基于现有的指南，30—65周岁的已行宫颈癌筛查且HPV和TCT结果均为阴性的人群，应进行每5年一次的常规联合筛查。另一方面，对于HPV（+）并TCT（-）的女性，指南则给予了两个推荐：①在第12个月复查HPV和TCT联合检查；②立即行HPV 16或HPV 16/18基因特异型检测。指南也指出，这种基因特异型检测仅推荐给HPV（+）并TCT（-）的患者[2]。
在那些基因特异型检查无法及时提供的地方，及时对HPV（+）/TCT（-）行质量复审同样也是一个值得肯定的方式。而目前对于≥30周岁的女性中，对HPV（+）并TCT（-）的进行细胞学质量复审的研究很少。本文将着重探究质量复审在HPV（+）并TCT（-）且年龄≥30周岁的女性病例中的意义。
一、实验方法
本实验选择了黄石市爱康医院2013年1月——2015年12月所有的TCT（液基薄层制片机由广州鸿琪光学仪器科技有限公司提供）结果中没有被诊断为“未见上皮内瘤变（NILM）”或者“未见上皮内瘤变并细胞学反应性改变（NILM/RCC）”的且同时伴有HPV联合检测阳性结果的案例，对其进行质量复审。这些案例均经过了TIS系统初始筛查。基于初始筛查方式，所有的TCT结果被分为了三大类：①只经过TIS系统筛查判断为NILM的TCT涂片；②TIS系统初筛加细胞学技师复审；③由TIS系统筛查判断为NILM/RCC的TCT涂片，由细胞学技师复审，再由细胞病理学医师终审。利用Bethesda System为报告系统。在所有的案例中，HPV DNA检查均用HC2 测试法，检测16、18基因亚型。所有的NILM和NILM/RCC TCT并HPV（+）的联合检查，均在一个月内由细胞学技师及细胞病理医师对原始TCT片进行质量复审以完成本次实验研究。
二、实验结果
在实验过程中，共有120316例TCT案例，其中27673例（23%）NILM和NILM/RCC进行了HPV联合筛查。在27673例中，20478例（74%）为NILM，7195例（26%）为NILM/RCC。在这些案例中HPV（+）共2765例（10.77%），其中NILM 2033例（7.35%），NILM/RCC 732例（2.65%）。案例年龄范围为18—78岁，其中中位数为38周岁，平均年龄41周岁。表一为筛查总况。表二则将2765例HPV（+）案例依据前述基于筛查方式分为三组进行相应划分，结果如表。
*TCT-TIS：TCT电脑阅片系统，CT：细胞学技师，MD：病理学医师，QA：质量复审通过质量复审，11/2765（0.40%）的HPV（+）并TCT（-）联合检查的案例被重新分级。其中有7例被重新定级的案例，首次初筛均只经过TIS系统。在TIS系统初筛加细胞学技师复审组中，有1例被重新定级。在由TIS系统筛查判断为NILM/RCC的TCT涂片，由细胞学技师复审，再由细胞病理学医师终审组中，有3例被重新定级。在这11例重新定级的病例中，10例（90.9%）年龄≥30周岁，其中7例被重新定级为ASCUS，3例被定级为ASC不包括HSIL（ASC-H）。1例年龄＜30周岁，被重新定级为ASCUS。同时，为了测试TIS系统筛查在质量复审中的作用，将此11例再次经由TIS系统筛查，其中只有1例被TIS系统标记出具有诊断价值的病变细胞。以上被重新定级的细胞学报告均在3个月内在原始的TCT测试的报告中修正，并注明。
三、实验讨论
即便没有被官方推荐，Thrall等人在他们的研究[3]中发现，HPV（+）/TCT（-）的患者有47.6%接受了基因型检查。同时也有很多医务工作者报告了HPV检测的超指南应用导致了过多随访和医疗支出增加，但获益甚少。虽然指南也推荐立即行HPV 16或16/18的基因型检测，而这样一种方式在很多地方是无法提供的，特别是低收入地区或农村地区，而相反这些地区有着更高的HPV感染风险。故，对癌前及癌症风险干预有限制的区域，对于结果为HPV（+）/TCT（-）的病例行质量复审可能会带来额外的受益。然而，仅有少量研究强调对于此类患者的质控复审。Cormier等人[4]在他们的回顾性研究中显示出复查HPV（+）/TCT（-）病例所带来的益处，其中13.9%病理分型被提升到ASC+。在这13.9%中，与10.3%提升为ASCUS，3.6%提升为ASC-H+。结合之前的数据，同样的人群中质量复审提升了TCT中LSIL+的检出率（2.8%），与老的质量控制方法提升的检出率（0.3%）相比有着巨大进步。
我们将之前24个月所有结果为HPV（+）/TCT（-）的TCT进行了复审，HPV感染阳性率是10.77%，0.40%的TCT结果被重新定级。这个重定级率是低于其他研究的。分析此低重定级率的原因可能与样本量较大有关。在重新定级的案例中，这些病变细胞都是在人工复查的情况下被注意到。且近期一项由美国病理学家质量共识会议工作组开展的调查重申了对于细胞学上可识别的结果为HPV（+）/TCT（-）的患者进行涂片复审的重要性，并强调其在质量控制中非常重要的衡量功能。每一个HPV（+）/TCT（-）的病例在报告发出前均推荐进行质量复审，且该方法是无法及时进行HPV DNA检测的机构的可行方式。因此，及时对于这些病例进行复审是管理这些患者的有效方法，也是实验室实践的良好体现。
参考文献：
[1]Saslow D，Solomon D，Lawson HW，et al.American Cancer Society，American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer.[J]CA：Cancer J Clin.2012（62）：147-172.
[2]Cuzick J，Clavel C，Petry KU，et al.Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening.[J]Int J Cancer Int Du Cancer.2006（119）：1095-1101.
[3]Thrall MJ，Russell DK，Facik MS，et al.High-risk HPV testing in women 30 years or older with negative Papanicolaou tests：Initial clinical experience with 18-month follow-up.[J]Am J Clin Pathol.2010（133）：894-898.
[4]Cormier K，Schaaf M，Hamilton S，et al.NILM Pap slides from women 30 years of age and older with positive high-risk HPV DNA.Focused rescreening prior to report issuance，an enhanced quality control measure.[J]Am J Clin Pathol.2014（141）：494-500
通讯作者：曾燕 女，博士，副教授，AD的发病机制、流行病学、和早期干预
论文作者:徐梦,曾燕（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/13
标签：细胞学论文; 质量论文; 筛查论文; 涂片论文; 案例论文; 系统论文; 病例论文; 《健康世界》2016年第28期论文;