【关键词】 牙体缺损修复； 光固化复合树脂； 疗效
[Abstract] Objective: To observe the clinical effect of light curing composite resin on the restoration of tooth defects in different parts, and to explore the factors influencing the effect. Methods: 64 teeth defects in different parts were repaired by light curing composite resin, and were followed up for 3, 5 and 8 years. Results: 64 patients were followed up for 3, 5 and 8 years. The success rates of the treatment were 90.63%, 81.25% and 68.75% respectively. The failure cases were mainly manifested as loosening and falling off of the prosthesis, fracture, discoloration, secondary caries, pulpitis and periapical periodontitis. Conclusion: the success rate of light curing composite resin in the treatment of different parts of dental diseases is higher, and the long-term effect needs to be further improved.
[Key words] tooth defect repair; light curing composite resin; curative effect
银汞合金充填术治疗牙体缺损己有150多年的历史，由于银汞合金在色泽、污染、固位等诸方面的缺陷，临床应用减少，有些国家已计划减少汞的牙科应用。而八十年代后期一种全新的高分子修复材料——光固化复合树脂的问世应用，使牙体修复技术发生了划时代的变化。光固化复合树脂生物相容好，颜色接近自然，在光照固化前有充分时间修正充填体，操作便利等卓越的理化性能，短期治疗效果要优于银汞合金[1]。由于多种原因，临床上常遇到修复体松动脱落、折裂、变色、继发龋、修复后牙髓炎和根尖周炎等失败病例。本人历经二十多年的临床应用及随访，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞修复10例20颗牙；前牙、后牙Ⅴ类洞修复10例21颗牙，后牙Ⅰ、Ⅱ类洞修复5例6颗牙，形态和色泽异常牙美容修复5例12颗，冠修复前的牙体充填5例5颗牙；男20例28颗牙，女15例36颗牙，年龄8～79岁。
1.2 方法
1.2.1 修复面预备 一般而言对龋病缺损牙应磨去无基釉龋坏组织（如窝洞深，近牙髓则应作护髓处理）对非龋性牙体缺损之修复面，一般仅在洞缘的釉质壁作短斜面（1～2 mm宽，与洞壁呈45°），此外笔者认为修复前牙面的处理极为重要，一般用低速弯手机配杯状刷蘸牙膏或浮石粉进行预清洁，以免表面软垢、玷污层的存在影响酸蚀效果，对大面积缺损牙的充填，必要时可增加附加固位钉和/或沟槽固位，为达到理想的修复效果，建议最好使用橡皮障。
1.2.2 比色 一般主张在自然光线下，于牙面湿润时在中性环境下以标准比色板比色。
1.2.3 酸蚀 用30%磷酸凝胶涂布于修复牙面，乳牙30 s，恒牙1 min，无髓牙（或死髓牙）、氟斑牙酸蚀时间1.5～2 min，用蒸馏水彻底冲洗酸蚀面可去除酸蚀液及脱矿层。
1.2.4 涂粘接剂 气枪轻吹修复面（最好保持合理的湿润状态即湿粘接），以免牙本质过度干燥胶原变性影响粘接剂的渗入和树脂突的形成，然后用特制小毛刷均匀涂布粘接剂约0.2 mm，气枪吹匀，光照20 s。
1.2.5 充填树脂 为避免树脂发生聚合收缩，最好采用斜向分层填入树脂，以减少产生洞壁处微渗漏，分层固化每层不多于2 mm，光照40～60 s/次，光照距离不超过3～5 mm。
1.2.6 修整、调合、抛光 待树脂完全固化后，用金刚砂针修整外形，调磨早接触点，然后依次用粗细砂片打磨，橡皮轮蘸打磨膏抛光（邻面可用砂条磨光）。
1.3 疗效标准 修复后，修复体色泽无异常、边缘无着色、稳固无折裂、无松动、自觉无不适（牙髓活力正常）、无继发龋、无明显磨损、X片显示根尖无骨吸收为修复成功，否则为修复失败。
2 结果
采用光固化复合树脂修复不同部位的64颗牙缺损，经3、5、8年随访，治疗成功率分别为90.63%、81.25%、68.75%。
3 讨论
3.1 失败原因分析
3.1.1 修复体松动、脱落
3.1.1.1 操作不规范 龋未去净和修复时隔湿不严密，此外，修复牙牙龈有炎症时龈沟液渗出增多，亦易污染修复面，形成一层涎蛋白膜而导致修复体脱落[2]。
3.1.1.2 垫底不当 对深龋垫底材料不宜过厚，否则洞深度不足，树脂粘接面积减少，从而导致粘接力下降。
3.1.1.3 树脂固化不全 光固化机光功率不足；光照时间不足；树脂贮存时间过长或贮藏不当，其有效成分改变，树脂放置过厚；电源电压改变等均可影响树脂固化，而致修复体松脱。
3.1.1.4 术后医嘱交待不详 患者咬硬物或受外力撞击，使应力集中是修复体松脱的重要原因。
3.1.2 修复体变色 由于树脂聚合后产生收缩而致修复体与洞壁之间形成微渗漏，色素沉着引起树脂着色。
3.1.2.1 修复体表面粗糙 修复后未充分磨光抛光修复体，而致有色物（如色素、茶渍等）附着。光固化修复成形后精心打磨抛光，能提高修复体的光泽，减少染色，而且可延长修复体的使用寿命[3]。内源性变色：主要是材料某些化学成分不稳定变化引起，为树脂性能所致，应选择性能好的树脂。
3.1.2.2 继发龋 树脂充填不足，与洞壁间有空隙或气泡，未紧密接触产生边缘微渗漏进而引发继发龋；由于修复前去龋不彻底，过多地保留了软化牙本质亦是常见原因。继发龋在充填后3年左右增多，最主要原因是复合树脂在光固化过程中出现聚合收缩，使修复体与洞侧壁之间的出现微渗漏或裂隙引发继发龋，修复体表面抛光不足也是造成继发龋的原因[4-5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆光固化复合树脂微渗漏的影响因素：（1）光固化复合树脂材料本身：如聚合收缩大、氧阻聚作用等；（2）光固化复合树脂的光固化模式：采用高强度的光照容易产生微渗漏，而采用不同强度的光照可减小充填体聚合时产生的收缩，减少微渗漏产生；（3）洞型制备及表面处理：单独使用喷砂备洞处理并不能减少牙本质和树脂之间的细菌微渗漏，备洞后，如用Nd：YAG激光缓慢扫描式照射洞缘牙釉质，可减少牙本质的微渗漏；（4）充填技术：充填大窝洞应使用分层充填方法，以增强粘结强度，减少微渗漏；（5）粘结技术：粘结系统的选择只影响大的充填体的微渗漏，不影响小的充填体的微渗漏；（6）抛光方式：用金刚砂磨针由粗到细地打磨，可使树脂表面光滑，打磨抛光膏的使用可使树脂表面高度抛光似牙釉质[6]。
3.1.2.3 修复牙体或牙体折裂 无髓牙因失水而变脆，患者不注意咬过硬食物时易造成牙体折裂，去龋时为不破坏牙齿外形及邻接关系而过多保留无基釉[7]。
3.1.2.4 患者出现牙髓炎和根尖周炎及修复后疼痛 原因：（1）患牙本身有牙髓病变或根尖病变，光固化复合树脂前没发现。（2）剩余牙本质小于1 mm未垫底，复合树脂在固化时和固化后溶出一定数量的游离磷酸离子，刺激牙髓导致病变发生；深洞未垫底或酸蚀时间过长，激惹牙髓均可造成修复后疼痛。
3.2 临床应用及注意点 光固化复合树脂具有仿牙色，还原牙体的生理解剖形态，修复牙齿色泽理想，机械性能好，耐磨性好，抛光性好。塑形比较容易，治疗中操作简单，采用光固化复合树脂进行临床口腔美容修复的修复效果很好[8-10]。临床广泛应用于牙体缺损，尤其宜适修复楔状缺损。在修复楔形缺损的过程中如洞较深，先用氢氧化钙垫底，可避免树脂对牙髓的刺激。牙体缺损、先天性畸形牙和牙齿之间的间隙过大为口腔常见病和多发病，牙齿变色可能是由于牙髓坏死、外伤、先天性牙齿釉质发育不全、氟斑牙以及四环素牙等因素导致[11]。光固化复合树脂已经广泛应用于这些病的临床，治疗过程中，材料本身优点提高了口腔美容修复的效果[12-13]。治疗牙体病时为了保留患牙的牙釉质，需对患牙牙面进行清洁，使用蒸馏水与3%的过氧化氢对患牙进行反复冲洗[14]。
光固化复合树脂修复切角缺损和牙折时，要严格掌握适应证，治疗时尽量制成一个洞形提高固位，或用金属丝的来提高固位的效果，应用遮色剂对金属丝进行复盖[15]。
光固化树脂修复前牙邻面龋的时要注意美容修复效果，中切牙特别是上领中切牙要注意牙齿中线与面部中线和谐一致，修复的牙齿要与邻牙协调与同名牙对称。光固化复合树脂颜色的选择：单个牙齿主要是依靠比色板比色，对多个牙齿除了听取患者本人的选色要求，同时要参照患者的年龄、皮肤颜色、性别选择颜色。如患者皮肤较白、年轻，可选择较白的树脂，反之可选择较黄的树脂。前牙用复合树脂修补塑型时主要考虑牙齿形态和面型的关系，特别是中切牙的外形要与面型相谐调一致[16]。
光固化树脂修复牙体缺损时，应选用高强度光固化灯确保树脂固化完全，工作头应尽量接近树脂表面，光照时间不得少于40～60 s，树脂层厚度不超过2.0～2.5 mm。从底部向外采用增量充填法进行充填，并避免产生空洞和混入空气[17]。在使用不透明材料时，可延长固化灯照射的时间，以延伸固化的深度，提高修复的固位效果。如果牙体病患者需要修复的缺损较大且深度较深，需要采取分层固化的方式进行修复治疗，以减少聚合收缩产生微渗漏[18]。在使用导光棒时，要尽量缩小它与修复面之间的距离[19]。当洞深近髓时，为避免刺激牙髓应首先垫底，但不能采用氧化锌丁香酚直接垫底，然后进行光固化树脂修复[20]。近年来由于树脂填料粒度的革新，既有纳米树脂可满足前牙的美观性修复，亦有高强度的后牙耐磨树脂，从而使光固化树脂修复达到了较完美的程度。只要术者规范操作，适应证选择恰当，选择性能优越的树脂及高性能的光固化机，光固化树脂在牙体病的治疗中一定会有更加广阔的应用前景。
参考文献
[1]甘建华.不同口腔修复材料生物相容性及3种材料充填恒磨牙邻面龋的临床验证[J].中国医学创新，2013，10（33）：127.
[2]王光华，彭式韫.牙体修复学[M].北京：人民卫生出版社，1994：105.
[3]戎志静.光固化复合树脂牙体修复失败原因及对策[J].河北医学，2008，14（8）：993.
[4]朱振亚.光固化复合树脂修复126颗牙体缺损的疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2011，36（12）：1367.
[5] Signore A，Benedicenti S，Kaitsas V，et al.Long-term survival of endodontically treated，maxillary anterior teeth restored with either tapered or parallel-sided glass-fiber posts and full-ceramic crown coverage[J].J Dent，2009，37（2）：115-121.
[6]薛万林.光固化复合树脂微渗漏的影响因素[J].中国医学创新，2010，7（36）：188-189.
[7]张焕发.光固化复合树脂修复牙体缺损132例疗效观察[J].中国民康医学，2013，25（8）：43.
[8]姜蕾.不同方式修复牙齿楔状缺损的疗效对照[J].中国医学创新，2013，10（18）：25.
[9]王玲.浅析光固化复合树脂临床口腔美容修复[J].医药前沿，2013，3（22）：97-98.
[10] Rathke A，Staude R，Muche R，et al.Antibacterial activity of a triclosan-containing resin composite matrix against three common oral bacteria[J].Journal of Materials Science. Materials in Medicine，2010，21（11）：2971-2977.
[11]郭晓君.光固化复合树脂临床口腔美容修复研究[J].中国医疗美容，2014，4（1）：115-116.
[12]李勇兵，黄轶.探讨光固化复合树脂临床口腔美容修复[J].吉林医学，2012，33（12）：2518-2519.
[13]于华，张晓东，王亦菁，等.光固化复合树脂材料修复牙冠缺损的疗效分析[J].中国组织工程研究，2013，17（47）：8269-8274.
[14]张衍军，刘克礼.光固化树脂材料充填上领前牙过大间隙[J].中国组织工程研究，2013，17（42）：7481-7486.
[15]叶方琼.光固化复合树脂与核冠修复牙体缺损的临床效果对照[J].中国保健营养，2013，13（3）：663-664.
[16]刘贵臣.复合树脂Ceram-X在前牙邻面龋美容修复中的应用[J].中国医学创新，2010，7（36）：176.
[17]陈治清.口腔材料学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：78.
[18]彭彩燕.光固化复合树脂临床口腔美容修复的研究[J].中国医学创新，2014，11（2）：59-61.
[19]李珊，王文霞，李富华.流动性复合体垫底材料联合复合树脂夹层技术治疗牙颈部楔状缺损的效果观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（l）：98-99.
[20]张瑞义，任海霞，李彩霞.三种方法修复牙齿楔状缺损的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（15）：60-61.
论文作者:刘洋
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年2期
论文发表时间:2020/5/6