话语与公共政策：政策制定的话语分析——以中国“新农合”决策过程为例，本文主要内容关键词为：话语论文,公共政策论文,为例论文,中国论文,过程论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]D035-01 [文献标识码]A [文章编号]1004-0633(2013)06-077-09
一、引言
20世纪中期以来，西方人文社会科学发展中的一个重要现象是对“话语”(discourse)问题的关注日趋显著。特别是在后结构主义、后现代主义、批判理论等欧洲社会政治理论的推动下，“话语”已经超脱于纯粹的语言学领域而成为社会科学研究中的重要主题或分析工具。受此趋势的影响，西方公共政策研究在20世纪90年代出现了所谓的“语言学转向”(the linguistic turn)、[1]“论辩转向”(the argumentative turn)、[2]“叙事转向”(the narrative turn)、[3]“诠释学转向”(the interpretative turn)[4]以及“审议转向”(the deliberative turn)[5]等学术研究焦点的转换。这些转向的共同特征是强调语言或话语等符号性、象征性因素之于公共政策及其研究的重要性，如政策学者Majone所言：“公共政策是由语言所构成的，不论是书写或口头表达的形式，论证(argument)都是政策过程所有阶段的核心”。[6]政策话语研究者企图透过语言、沟通、论证与文本材料，经由系统性的分析与理论建构，重新理解和解释公共政策以及政策过程的本质。
本文的主要意图即在于探讨话语与公共政策之间的潜在关联，特别是话语在政策制定过程中的作用与功能问题。传统实证主义研究在“主—客”二分的基础上将话语视为一套价值中立的、用以描述和反映客观世界的符号系统。政策话语是关于现实社会问题与社会实践的“映像”或“呈现”，研究话语即是“透过”话语研究它所反映的客观社会之特征。而本文所进行的是一项后实证主义的政策话语研究，它秉持建构主义的哲学立场，认为现实世界并不是外在于人类主体而“客观”存在的，相反，是“在(人类)活动所能表述的主观意义中建立起来的”，[7]这种意义表述的“媒介”即为话语。就其功能来看，话语在描述世界的同时，更是在积极地“创造”或“构成”世界。不同主体基于不同的立场、认知与意图，可能会对同样的社会现象赋予不同的意义，从而建构出不同的社会“现实”或“问题”。由此，政策过程可以视为一个围绕特定议题所展开的意义赋予、话语宣称与竞争的过程，竞争的“获胜者”将主导政策场域，影响政策选择或变迁的方向。
在上述理论预设之下，本文尝试性地构建出一个用于理解政策制定过程的解释模型，并以我国新型农村合作医疗政策的出台过程为例，来对该模型的解释效力进行检验。2003年开始实施的“新农合”政策与传统政策的最大区别在于明确了国家(中央政府)财政投入上的责任，从而使“合作医疗”从一种基于“社区”的医疗筹资制度转变为一项“国家福利”。[8]本文认为，促成这一政策变迁的关键在于那些为政策赋予了“合理性”依据(rationales)的主导性政策话语的变化。传统合作医疗政策的长期存续是由于居主导地位的“地方互助”话语为“国家(财政)缺位”的政策安排赋予了合理性支持；而以“国家(财政)在场”为根本特征的新农合政策的出台，是由于“国家投入”话语在众多政策倡导者的策略性行动的努力下，成功地与“扶贫”话语关联在一起，并取代“地方互助”话语而主导了合作医疗政策场域。考察特定政策话语的生产、传播、变化以及发挥作用的过程，将成为解释政策制定过程的关键。
二、话语与公共政策：一个政策制定过程的解释模型
作为一个在语言学、文学、传播学、历史学等人文社会科学领域乃至日常生活中频繁出现的概念，“话语”在不同的学科领域或知识脉络中有着不同的内涵指向。例如，语言学中一般将“话语”界定为书面或口头交流单位，而社会科学中则多将其界定为“产生于并依赖于社会实践的观念或规则的集合”[9]。正因如此，各种冠之以“话语理论”、“话语研究”或“话语分析”的理论与方法实际上并不具备共同的哲学立场、理论预设与研究纲领。鉴于这一状况，在进行话语研究之前首先澄清所用“话语”的内涵与基本理论立场显得尤为重要。
本文对话语的界定缘于对“意义”(meaning)问题的关注。在“符号互动论”看来，意义是人与外在世界的联系“中介”。“人类是以某些事物对他们具有的意义为基础，而对这些事物产生行动的”，“这些意义产生于人与人之间所发生的社会互动之中”，[10]此即符号互动论的基本主张。而在社会学家伯格(Peter Berger)与卢克曼(Thomas Luckmann)看来，对“意义”问题的思考产生了对“现实社会”的重新认识，他们指出，社会具有“客观的事实性与主观意义”的“双重特征”。[11]人类不是认识或“发现”世界，而是“经由认识和发现过程本身不断赋予这个世界以意义结构”，[12]从而创造着这个世界。
意义的表述需要一定的“媒介”(medium)，即特定的象征性“符号”。在符号互动论看来，“语言是最重要的符号”[13]。本文则认为，作为意义表述媒介的应当是“话语”这种更具包容性的符号。所谓的“话语”，指的是一个由概念(concepts)、措辞(terms)、范畴(categorizations)、观念(ideas)、框架(frameworks)或原则(principles)等所构成的集合体，它们作为一种“意义媒介”而存在，个人据以理解和体验社会现实，并在特定的历史与社会情境中展开各种实践活动。由此，话语不再仅作为一个语言学单位或传播信息的载体，而成为一种“理解世界的共享方式”，[14]它们“构成了一种就某一特定问题进行谈论和书写的方式，由此形塑了人们理解并采取行动应对该问题的方式”[15]。尽管这种对话语的界定较为抽象，但在很大程度上话语其实是“可见”的。也即，话语要想发挥真实的意义赋予与社会建构功能，必须借助于一定的“载体”进行意义宣称。除了语言或文本之外，政府政策、制度、新闻报道、广告、故事、神话、隐喻、科学理论、仪式、社会惯例、行为实践，甚至广场、纪念碑等，只要它们能够在特定情境中对人们产生意义，就都属于话语的载体。通过对它们的观察，我们就能较为便利地把握住话语的“踪迹”。
就公共政策的制定而言，社会问题的客观存在长期以来被视为政策过程的逻辑起点。然而，这种社会问题的“客观性”在建构主义思潮下遭到了解构。早在1971年，美国社会学者Blumer就认为，需要将社会问题界定为“集体定义过程的产物”而非“客观条件与社会安排”[16]。1977年，美国学者Spector和Kitsuse合作发表《建构社会问题》(Constructing Social Problems)一书，对“社会问题”做出了经典的界定：是“个人或群体对其所认称的某些状况表达不满，做出宣称的活动”[17]。不同主体基于不同的利益诉求与主观认知，可能会对同一社会现象做出不同的宣称活动。因此，“社会问题”不再是惟一的了，它变成了一种“复数”的存在(social problems)。同一现象在不同时期、不同社会情境中以及不同行动者的影响下，可能会被建构为截然不同的“问题”，并相应地获得不同类型的对待。特定政策所针对的议题的形成事实上涉及“社会现象→社会问题→政策议题”的转化过程。话语则是这一转化过程中的“施动”因素。具体而言，话语在政策过程中，主要扮演一种“包装政策理念、描述政策偏好、断定因果关系、建构政策问题、提出政策建议、阐述政策主张及推销政策方案”的功能。[18]话语可以为特定的政策选择赋予“合理性”依据，帮助决策者解释“为什么要制定与实施特定的政策，以及为什么可以期待该政策发挥效用”[19]。
在建构主义的立场上，政策制定过程可被视为一个话语建构的过程：社会行动者在特定的社会情境下，利用所掌握的资源展开策略性行动，为自己所关注的社会现象赋予各种意义，从而建构出不同的社会问题，这些“问题”在社会场域中进行“意义竞争”，“获胜者”将进入政府议程而成为政策议题，最终谋求相关问题的解决或使自己的意义宣称获得制度化地位。最终，政策产出反映的是居于主导地位的政策话语的内容。这一过程可以通过图1模型来呈现。
如图1所示，该解释模型将“场域”(field)作为基本分析单元。场域并非某种单纯的地理或组织概念，而是一种“关系性”空间。在法国社会学家布迪厄(Pierre Bourdieu)看来，“一个场域可以被定义为在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型(configuration)”[20]。场域还是一个充斥着冲突与竞争的空间，“在这里，参与者彼此竞争，以确立对在场域内能发挥有效作用的种种资本的垄断”[21]。政策行动者正是在场域内进行各自的话语宣称与倡导性活动。政策场域由“话语场域”(discursive field)和“决策场域”两部分组成。其中，话语场域是影响政策制定的关键，正是在该场域中，社会现象完成了向“政策议题”的身份转变。围绕特定政策议题，各种政策话语在激烈的竞争之后，“获胜者”将进入决策场域，此时由于不存在明显的“对抗性话语”，主导政策话语可以经由程序性的合法化过程顺利转化为政策产出或制度安排并付诸实施。
在话语场域内部，“话语联盟”(discourse coalitions)是政策竞争中的关键“行动者”(actors)。但是，这种“行动者”并非纯粹的个人、群体或组织，而是由进行话语宣称的主体、话语宣称的内容、话语实践及其所用策略共同构成的整体。话语联盟概念借鉴了荷兰学者Hajer的相关研究，他曾指出，发明这一概念的初衷在于“需要一个中层概念来以非化约主义的方式将话语间的互动与个人的策略行动关联起来”[22]。除了“话语联盟”之外，Hajer使用的另一个分析话语竞争的中层概念是“故事情节”(storylines)，即“关于社会现实的叙事，经由故事情节，来自不同领域的要素得以结合在一起，并提供给行动者一系列用以表明共同理解的象征性参考(symbolic references)”[23]。“故事情节”即话语宣称的核心内容，它们是凝聚话语联盟的“黏合剂”。话语联盟中的“话语”不同于一般性社会话语或“杂音”，它们是一种“结构化”(structuration)后的意义宣称，也即，它们具有较为清晰、连贯的“故事情节”，对于社会问题本质以及因果关系与解决对策的宣称具有较强的可信性，受到较多社会主体的认可。同时，话语联盟中的行动主体也不同于一般的社会主体，他们对某些社会现象的意义赋予行为总是有着特定的政策诉求，要求政府干预以改变现状。
本文对话语“能动性”的强调，并非一种绝对的主观主义或极端建构主义立场。事实上，话语并非产生于“真空”之中，它总是在特定时空内的政治、社会、经济与文化脉络中产生、传播、变化并发挥影响的，并受到现实制度结构的荆约。但是，外在于政策场域的情境(context)要素(包括历史文化传统、价值观念、社会舆论、宏观制度结构、国家发展战略、社会经济条件、异质事件等)对话语实践而言，并非绝对的限制或约束。借鉴吉登斯(Anthony Giddens)的“结构二重性”(duality of structure)理论，“结构并非简单地是对人类能动性的限制，它实际上也是对人类能动性的促进”。[24]情境要素既是话语形成与作用发挥的约束条件，在行动者特定策略的使用下，也可以作为一种“资源”为行动者所利用，服务于话语竞争。话语行动者所使用的策略除了传统的运用组织与物质资源对决策者进行游说之外，还包括各种象征与修辞策略手段，例如故事叙述、隐喻、数字、对比等，其中既涉及理性的论辩，也包括情感唤起与道德诉求。[25]
虽然本文的政策制定解释模型强调了“话语”的重要性，但是，就真实的决策实践而言，话语并不能“单独”发挥作用。换个角度来说，主导性政策话语的产生，并不是纯粹由话语自身的特质所决定的。在这一问题上，我国台湾学者林水波曾指出，影响话语竞争结果的“话语能力”(discourse ability)除了与话语本身所具备的特质(如话语的真实性、正确性、可信度、立论理由的充分度)相关外，更具决定性的因素包括“时空系络的演展形势”、“政策自身的演展情势”与“政策网络的演展情势”。[26]也即，特定话语要想占据政策主导地位，除了自身“故事情节”要被社会公众理解和认可外，还必须契合宏观情境特征，满足早期政策实施结果“反馈”的政策需求。此外，话语行动者必须在社会(权力)关系网络中占据较好的位置，并能够通过各种策略的使用，广泛地动员各种资源，寻找并利用政治机会，来争取权威决策者的关注与支持。
三、中国农村合作医疗国家政策的变迁历程
本文对新型农村合作医疗政策制定的考察建立在以下预设基础之上：其一，除作为一项医疗筹资制度安排外，合作医疗还是一项正式的公共政策行为。美国学者戴伊(Thomas Dye)将公共政策界定为“政府选择做与选择不做的事情”。[27]由此，合作医疗“政策”包括多种表现形态——或者是政府出台正式政策方针或文本，或者是中央政府对地方实践的认可和推广，或者是政府的“无所作为”(选择不做)。其二，尽管就起源来看，合作医疗更多地体现为一种地方性制度与政策实践，但是，本文则主要将其作为一项国家政策(national policy)来加以分析。因为实践考察表明，合作医疗覆盖率的每一次大幅度上升，均离不开中央层面决策者的大力推动。
改革开放之前国家层面的合作医疗政策基本上都是对地方实践经验的认可和推广。在上世纪50年代中期的农业合作化运动中，山西、河南等地农村出现的由合作社、农民、医生共同筹资的合作医疗保健制度引起了政府的注意。[28]在进行调查后，经卫生部报请国务院同意，这种经验在全国部分地区得以推广。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议。会后，卫生部党组在上报党中央的会议情况报告及附件中指出，应当倡导实行以合作医疗为代表的集体保健医疗制度。这一建议得到了毛泽东及党中央的认可。由此，合作医疗政策正式作为一项国家政策在全国实施。到了“文革”时期，在毛泽东亲自批发介绍湖北乐园公社办合作医疗经验的文件并发出“合作医疗好”的称赞之后，全国兴起了创办合作医疗的“大高潮”。1968年底，经毛泽东亲自批示，《人民日报》头版头条刊登的《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文标志着合作医疗成为了国家“最高政策”。该时期直至改革开放前，国家层面上的合作医疗政策总体上保持了较大延续性，并以“合作医疗”内容进入1978年通过的《宪法》文本以及1979年出台的《农村合作医疗章程(试行草案)》为标志而达到顶点。
改革开放之后，政府将大部分注意力集中在了经济建设上，对农村合作医疗则采取了“放任自流”的态度。合作医疗覆盖率出现大幅度下降时，“忙于实行家庭联产承包责任制的中央领导人，对此没有任何表态”[29]。这种“无决策”(nonpolicy-making)的状态在上世纪80年代一直延续，期间中央政府没有出台任何关于发展合作医疗的政策文件。
从上世纪90年代初开始，中央政府开始重新关注合作医疗，卫生部等国务院职能部门以至中共中央出台了一系列政策文件(见表1)，谋求恢复与重建传统合作医疗制度。除此之外，1991年通过的《中共中央关于进一步加强农业和农村工作的决定》以及1996年底召开的全国卫生工作会议中，均强调了重建农村合作医疗制度的重要性。在合作医疗资金的筹集上，该时期均强调“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的原则，主要由农民个人以及地方政府进行投入，而基本不涉及中央财政资金。①
尽管中央政府对重建合作医疗进行了财政投入以外的各种努力，但是，现实效果并不理想，合作医疗覆盖率始终难以再现改革开放之前的“辉煌”。2002年国家政策取向开始发生转变。中共中央、国务院在10月召开的中央农村卫生工作会议后发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，开始建立以“大病统筹”为主要内容的“新型农村合作医疗制度”，并且通过中央补助金制度开始直接补助参合农民。根据《决定》的精神，卫生部起草出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》等多个配套性政策。2003年1月，国务院办公厅发布《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，由此，“新农合”作为一项国家政策开始正式实施。本文认为，由“传统政策”向“新政策”的转变过程，事实上是“国家投入”话语逐渐取代“地方互助”话语而主导农村医疗卫生政策场域的过程，下文将对该过程进行详细考察。
四、重建之困：“地方互助”话语下的政策接续
改革开放之前的合作医疗实践并没有采取整齐划一的制度模式，但是在筹资上，基本都是采取农民个人与农村集体(公社或大队)共同承担的方式。尽管缺乏国家财政的直接投入，但是，在强大的意识形态压力、政治动员、媒体宣传、集体经济与组织支撑以及中国农村社会“互助共济”传统的共同作用下，传统合作医疗取得了“辉煌”成就——覆盖率一度超过90％，与农村三级医疗保健网、赤脚医生一起被称为中国农村卫生建设的“三大法宝”，而且，包括合作医疗在内的中国初级卫生保健制度也受到世界范围内的关注和借鉴，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。传统政策的“成功”经验，②是上世纪80年代中期直至2002年新农合政策出台之前这一时期内，“地方互助”话语产生并主导农村医疗卫生政策场域的重要原因。
就其内容来看，“地方互助”话语的“故事情节”可以表述为：改革开放之后合作医疗的“解体”是造成农村“缺医少药”、“看病难”等问题的主要原因，需要“恢复与重建”合作医疗来解决上述问题；就合作医疗的筹资而言，应坚持农民个人与集体“互助”的原则，而不依赖于国家财政的投入。虽然20世纪90年代的一些政策强调了“政府投入”的重要性，但主要是指“地方政府”，特别是县、乡两级政府的财政投入，③因此，仍属于“地方互助”的话语范畴。可以说，政府在20世纪90年代重新肯定合作医疗，看重的是它对国家财政没有依赖性。[30]此外需要指出的是，与重建传统合作医疗相比，在20世纪80年代中期之后的较长时期内，卫生部更为偏向在农村推行医疗保险制度。[31]当时卫生部与世界银行等国际组织合作，在我国一些农村地区进行健康保险制度的实验。但是，在许多实验项目中，卫生部坚持农民家庭投入为主而不进行财政补贴，④因此，其也是“地方互助”话语的一种体现。
就“地方互助”话语的产生来看，它最初是“隐含”于“重建合作医疗”这一话语之中的。面对改革开放之后农村医疗卫生领域中的严峻形势，“重建合作医疗”成为包括一些专家学者、部分党政领导人以及许多农民群众的共同呼声。但是，他们呼吁的是要为农民提供类似于改革开放之前的医疗保障，并没有明确要求中央政府的财政支持。因此，当以卫生部为代表的政府部门谋求重建传统合作医疗时，“地方互助”话语的彰显并没有遭到明确的质疑。在1990年之后的历次全国卫生厅局长会议上，时任卫生部长或副部长在讲话中多次指明，举办合作医疗应主要由“群众集资”或“地方财政投入”⑤。在2002年之前所颁发的关于发展合作医疗的政策文件中，“地方互助”话语的体现也十分明显，典型的是1997年由中共中央、国务院颁布的《关于卫生改革与发展的决定》中，明确规定“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。该规定同样出现在2001年由国务院体改办、财政部、卫生部等部委颁布的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中。
话语主导地位的获得与维系需要自身具有一定的“合理性”。卫生部将“地方互助”话语的合理性诉诸“国家经济发展水平”的制约，这典型地体现于1993年卫生部长陈敏章的一次讲话中：“我国目前的经济发展水平，决定了农民医疗保健费用大部分必须由个人负担或互助互济。”[32]此外，许多学者的研究也表明，缺乏足够的财政资金是国家没有对合作医疗进行直接投入的重要原因。卫生部要想增加对农村医疗卫生的投入，需要获得财政部的支持，然而财政部在资金分配上坚持“量入为出”原则，并要视医疗卫生在各种国家事项中的优先性而定，由此导致合作医疗难以获得充分的中央财政支持。而且，中央政府在20世纪90年代中期经历着严重的财政危机，中央财政收入占GDP的比重只有5％左右，缺乏资助合作医疗的财政能力。[33]类似的研究结论表明，“地方互助”话语的长期主导具有一定的“现实基础”。
从宏观上看，改革开放之后以经济发展为中心的现代化国家建设战略，以及20世纪90年代社会主义市场经济体制的建设，使“地方互助”话语具有了较强的“合法性”基础。20世纪80年代初，中国卫生部门开始进行改革，要“按经济规律办事”，典型的做法是“给政策不给钱”⑥。中国的医疗改革一度陷入“市场化”的迷思，国家财政投入急剧下降。20世纪90年代更是受到新自由主义思潮的影响，推崇市场模式，放弃了政府的健康投入责任。[34]在这种强调政府不要“大包大揽”的宏观语境下，国家缺位下的“地方互助”话语显得十分“合宜”。而同一时期内，卫生部内部针对国家“退出”医疗卫生领域的“反对声音”尽管一直存在，⑦但始终难以占据主导地位，主要原因即在于与国家宏观政策取向不相符。
就现实实践来看，1990年—1992年是国家“第一次”重建合作医疗的努力，但是效果并不理想。[35]在重建合作医疗受挫后，农村医疗卫生状况进一步恶化。此时，政府距离兑现“2000年人人享有卫生保健”国际承诺的期限日益临近，在这种压力下，1996年开始进行了“第二次”重建合作医疗的努力。[36]尽管除卫生部等部门外，重建合作医疗还得到中央高层的支持，典型的证明是1997年由中共中央、国务院颁布的《关于卫生改革与发展的决定》中对“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”的规定，但是，合作医疗的覆盖率始终没有超过10％。[37]究其原因，表面上是由于农村集体通过征收“村提留”来为合作医疗集资的行为与国务院关于“减轻农村负担”的政策相冲突，⑧实际的根源仍在于“地方互助”话语的主导。在集体“集资”不合法、县乡政府财政紧张、农民收入低下的情况下，国家财政的不投入导致合作医疗的发展陷入筹资困境。
五、卫生扶贫：“国家投入”话语下的政策转型
“地方互助”话语下重建合作医疗“不成功”的政策“反馈”，逐渐孕育出了主张“国家投入”的“对抗性话语”，它的基本“故事情节”为：改革开放之后，农村集体经济的解体导致合作医疗缺乏集体化时期的地方性组织与经济基础，因此，由中央财政、地方财政与农民个人共同筹资是发展合作医疗、解决农村医疗卫生问题的必要条件。该话语的产生最初是由一些专家学者的调查研究而得出的结论。有学者总结指出：“1996年以后，在研究农村医疗卫生体制的领域里已形成一个共识：合作医疗的普及有赖于中央和地方政府的财政支持”。[38]此外，20世纪90年代由卫生部、隶属于国务院的政策研究组织以及世界银行、世界卫生组织等国际组织合作进行的一系列针对贫困地区发展合作医疗的调查和干预性实验共同表明，除非政府财政参与，否则发展合作医疗的目标将无法实现。⑨
然而，尽管这种“国家投入”话语在学界获得了较为广泛的支持，而且相关调查实验也均有卫生部等政府机构的参与，但是，它要转化为真实的政策影响，则需引起国家高层领导的注意与支持。事实上，由于许多调查研究的参与者与国务院有着紧密的制度性关联，因此，其可以较为方便地利用这一渠道向中央高层“上书”。2001年，哈佛大学教授刘远立承担了一项由亚洲发展银行委托并受到国家发改委支持的关于“中国农村卫生安全问题”的项目。在一篇文章中，刘远立与其合作者详细介绍了该项目的研究成果是如何经由时任卫生部长张文康而转呈给国家最高领导人江泽民的。[39]在此之后，“农村卫生保健开始频繁出现在中国高层的演讲报告中”[40]。
前述上世纪90年代中央财政的困难在1994年“分税制”改革之后开始缓解，中央财政收入占GDP的比重在新世纪初已上升至10％左右，有学者指出，此时的中央政府“具备了资助农村合作医疗的财政能力”[41]。然而，在部门分割的官僚决策体制下，国家对合作医疗的财政投入还有赖于卫生部等部门与财政部的协调。此时国务院内部出现了一位关键性的“协调者”角色。当时的财政部副部长高强一直关心农村医疗卫生问题，他倾向中央财政通过转移支付来支持合作医疗建设。2002年，高强被指定负责筹备中央农村卫生工作会议，此后又被调任卫生部担任领导职务。[42]这种跨部门的领导任职经历显然有助于财政部与卫生部在合作医疗资金配置问题上达成“合意”。
此外，上世纪90年代中期以来，医疗体制“市场化”改革引发了日趋严重的“看病难、看病贵”等问题，群众的不满逐渐汇集成了一股强大的社会舆论，给政府卫生部门造成了巨大的压力。到了2000年，一些新闻媒体的调查表明，“医疗卫生改革”问题已经成为当年社会公众最为关注的公共话题，关注度高达87％。[43]而且，从国家宏观发展取向上看，长期经济发展优先的政策取向造成了经济、社会发展的失衡，也引发了许多严重的社会问题。例如国务院体改办副主任李剑阁在2001年的一次内部座谈会上指出：“农村卫生投入长期严重不足，公共卫生和预防保健服务得不到保证，农民健康问题已经成为十分尖锐的社会问题”，“农民的不满情绪在贫困地区正在日积月累，搞不好甚至会激起民变”[44]。在社会矛盾不断出现的情况下，包括医疗卫生在内的社会政策于上世纪90年代中期以后逐步引起了国家决策层的重视。[45]在这些宏观情境因素的影响下，“国家投入”话语逐步具备了与“地方互助”话语相抗衡的能力。
如果说学界的共识、国务院职能部门与党政高层领导者的支持以及社会舆论、宏观政策取向等因素的共同作用，是“国家投入”话语能够取代“地方互助”话语在2002年底成功主导农村医疗卫生政策场域的主要原因的话，真正影响了“新农合”政策方案设计的(即以“大病保障”为主)，是合作医疗话语与“扶贫”话语的结合。也即，“新农合”政策的基本定位，不仅仅是对农民健康权利的保障，更是将其作为农村扶贫、解决农民“因病致贫”、“因病返贫”现象的重要措施。
从20世纪80年代末、90年代初开始，中国政府开始逐渐致力于减少贫困。[46]在这一过程中，“扶贫”话语逐渐进入农村医疗卫生政策场域。早在1989年召开的全国卫生厅局长会议上，时任卫生部长陈敏章在讲话中就指出：“各地领导要把预防保健工作的主要指标纳入社会经济发展和脱贫致富规划”[47]。在20世纪90年代重建合作医疗的努力中，卫生部也将合作医疗建设与农民“脱贫”问题关联在一起。1992年，卫生部长陈敏章在全国卫生会议上指出“各地要积极推行农村合作医疗保健制度，这是贯彻防治结合、以防为主方针，防止或减少因病致贫户的有效途径”[48]。1995年由中国卫生经济培训与研究网络完成的“中国农村贫困地区卫生保健筹资与组织研究总报告”表明，农村贫困地区居民健康状况差，疾病成为造成贫困的重要原因之一。而20世纪90年代以来，许多对中国农村贫困问题的调查研究则为医疗卫生与贫困之间的关联提供了数据支撑，一些调查表明，农村贫困户中因病致贫或因病返贫的约占80％，“在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，这是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％，两项合计为60％”[49]。上文提及的江泽民在2001年对农村卫生的关注也与贫困问题相关。在阅读了相关研究报告后，江泽民对张文康说：“你说的关于农村的现状令我很震惊，你确定有1/3的贫困家庭是因为医疗费用所致?”[50]
综上可见，以国家财政投入、大病保障为主要特征的“新农合”政策的出台过程，正是“国家投入”话语在与“扶贫”话语进行关联之后，逐渐取代“地方互助”话语而主导农村医疗卫生政策场域的过程。新农合决策于2002年底得以做出，是政策话语自身的“合理性”、宏观政治社会情境发展、话语主体的制度地位与影响以及既往政策经验的“反馈”等因素“汇合”，并打开“政策之窗”的结果。
六、结论与讨论
本文将政策制定解释为一个意义赋予、话语宣称与建构下的“社会现象—社会问题—政策议题”之间进行转变，并经由合法化过程而上升为政策或制度安排的过程。理解这一过程的关键，在于考察特定政策话语是如何产生、发展并在与其他话语的竞争中获得政策场域的主导地位，从而影响了政策选择或变迁的基本方向的。在以“新农合”决策过程为例进行的经验考察中，本文指出“地方互助”话语的长期主导为国家在不进行财政投入的情况下谋求重建合作医疗的政策取向赋予了“合理性”依据。而在“重建失败”的政策反馈下，“国家投入”话语开始产生，在与“扶贫”话语进行结合后，不断挑战“地方互助”话语的主导地位。当“国家投入”话语在一系列因素的影响下最终获得国家高层决策者的注意与认可之后，它就取代“地方互助”话语而成为农村医疗卫生政策场域中的主导话语，政策变迁由此发生。
之所以强调“话语”在合作医疗政策制定过程中的重要性，源于本文所持的话语建构论立场，即特定话语代表了人们理解现实世界、认识社会问题本质的特定方式。“地方互助”话语将农村医疗卫生问题建构为一个可以由地方性主体自主解决的社会问题，卫生部等政府主体对“国家经济发展水平不高”以及市场经济体制建设中国家不能“大包大揽”的多次强调，进一步强化了该话语的“合理性”。与此相反，在“国家投入”话语中，政府财政的支持成为发展合作医疗的必要条件，农村医疗卫生问题也被建构为一个“扶贫”问题，单靠地方主体自身无法解决。大量的调查研究数据为该话语的“合理性”提供了论证与支持。这种对新农合决策过程的经验考察尽管没有提供全面的决策“细节”，但是，在一定程度上支持了本文所构建的政策话语解释模型的主要观点。然而，就政策领域的选择来看，话语解释模型似乎更加适合于社会政策领域，因为社会政策涉及更为激烈的价值与观念冲突，话语的区分更为明显。
就研究取向而言，本文所进行的这种话语取向的政策过程分析既不同于制度主义者对各种具有约束性的“结构”因素的强调，也不同于理性选择主义者对行动者“能动”因素的强调。事实上，“话语”同时体现了“结构”与“能动”的属性。一方面，话语会结构化人们的理解与行动范围，人们无法超脱于特定话语之外而认知、言说与行动；另一方面，话语具有“动态性”与“暂时性”特征，时空情境的变化会赋予人们一定的机会挑战与颠覆既有话语的主导地位。由此来看，当前国家层面的新农合政策，“扶贫”话语的影响导致国家制度安排“保大病不保小病”，这种国家对于大多数人基本医疗需求保障责任的“放弃”，成为许多研究者所批评的“新农合”制度的主要缺陷之一。[51]而进入新世纪之后，宏观制度情境以及国家发展取向的变化，也意味着可能会产生新的话语对当前的主导政策话语进行挑战，从而导致国家政策的新变化。例如，尽管国家政策强调“大病保障”，但是，在许多地方合作医疗的实践中，都兼顾了“小病”保障。这种地方政策经验的“反馈”可能会为国家政策的调整创造“机会”。
注释：
①需要指出的是，本文所谓的中央财政没有投入合作医疗，是指没有在合作医疗融资格局中稳定地承担一定的份额。事实上，上世纪90年代开始中央政府也拨出了一定的“专款”对农村合作医疗进行扶持，例如1991年的专款为2000万元，到了1992年增至7500万元。参见：王绍光.学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示[J].中国社会科学，2008，(6)：127.
②许多学者的研究表明，改革开放前合作医疗的覆盖率事实上并没有通常认为的那么高，合作医疗自身也存在制度不可持续等问题，而且真正在农村医疗卫生领域发挥作用的并非合作医疗制度，而是保健站与赤脚医生。因此，传统合作医疗的“成功”与“辉煌”可能只是宣传下的产物。相关讨论参见：顾昕、高梦滔、姚洋.诊断与处方：直面中国医疗体制改革[M].北京：社会科学文献出版社，2006.24；朱玲.政府与农村基本医疗保健保障制度选择[J].中国社会科学，2000(4)：91-92；葛延风、贡森等.中国医改：问题·根源·出路[M].北京：中国发展出版社，2007.130-131.
③例如，在1994年召开的全国卫生工作会议上，卫生部长陈敏章在讲话中指出：“当前农村卫生资金投入主要有以下几条渠道：一是各级政府的投入……主要靠地方各级政府，特别是县、乡两级政府预算内、外的投入”。参见：张怡民.中国卫生五十年历程[M].北京：中国古籍出版社，1999.388.
④例如，1994-1997年间中国政府与世界银行准备了一个帮助农村贫困县建设和改革卫生体系的项目。在该项目实施过程中，世界银行主张政府应为该项目提供大量财政补助，而卫生部则坚持应以家庭投入作为主要的筹资来源。参见：[英]沙琳(Sarah Cook).需要和权利资格：转型期中国社会政策研究的新视角[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.264-282.
⑤相关讲话记录摘要参见：张怡民.中国卫生五十年历程[M].北京：中国古籍出版社，1999.293-507.
⑥参见：曹海东、傅剑锋：“中国医改二十年”，《南方周末》，2005-08-04.
⑦参见：曹海东、傅剑锋：“中国医改二十年”，《南方周末》，2005-08-04.
⑧例如，1997年中共中央、国务院发布《关于切实做好减轻农民负担工作的决定》中规定“有关部门在农村开展保险业务和合作医疗，都必须坚持自愿量力，不得强求”。1999年国务院办公厅发布《国务院办公厅转发农业部等部门关于做好当前减轻农民负担工作的意见的通知》，规定“严禁向农民非法集资和摊派”，“合作医疗不得强行推广”。
⑨相关调查与实验项目的介绍可参见：王绍光.学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示[J].中国社会科学，2008(6)：128-129.
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