福建省妇幼保健院 福建福州 350001
【摘 要】目的：分析妇产科患者大量输血前后凝血功能和电解质指标的变化，探讨大量输血对患者凝血功能的影响情况。方法：选择2012年1月-2016年12月福建省妇幼保健院妇产科115例因抢救进行大量输血的患者作为分析案例，对输血前后凝血四项：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（FIB）进行整理对比并回顾性分析患者的临床相关资料，比较大量输血前后电解质变化情况。结果：患者大量输血前血清PT、APTT和TT（sec）分别是：12.759±1.743、34.068±9.200和16.324±3.459；FIB（g/L）是：3.688±1.033，大量输血后血清PT、APTT和TT（sec）分别是：18.360±5.530、52.923±21.472和19.612±9.252；FIB（g/L）是：1.812±1.131，差异有统计学意义（P均<0.01）。结论：大量输血妇产科患者均会造成凝血功能的变化，大量输血过程中需密切监测患者凝血功能的变化。
【关键词】大量输血；凝血；电解质
[Abstract] Objective：To analyze the changes of blood coagulation function and electrolyte indexes before and after massive blood transfusion in obstetrics and gynecology，and to explore the influence of massive blood transfusion on blood coagulation function.Methods：115 cases of Obstetrics and gynecology in Fujian Maternal and Child Health Hospital from January 2012 to December 2016 were selected as analysis cases. Four items of coagulation：prothrombin time（PT），）activated partial thromboplastin time（APTT），thrombin time（TT）and fibrinogen（FIB）（FIB）were compared and analyzed retrospectively. The electrolyte changes before and after massive transfusion were compared. Results：before massive blood transfusion，the serum PT，APTT and TT（sec）of the patients were：1 12.759 ±1.743n 34.068 ±9.200 and 16.324 ±3.459 FIB（g / L）：3.688 ±1.033，respectively. After massive blood transfusion，the serum PT，APTT and TT（sec）were respectively：1. 18.360 ±5.530 and 52.923 ±21.472 and 19.612 ±9.252 FIB（g / L）：1.812 ±1.131，The difference was statistically significant（P < 0.01）. [Conclusion] Massive blood transfusion can cause coagulation function in obstetrics and gynecology patients. The changes of coagulation function should be closely monitored during massive transfusion.
临床在诊疗或者手术过程中经常会碰到大出血，孕产妇生产、手术或者产后大出血的情况更是多见，大出血往往因为器官灌注不足，容易对孕产妇本身的心、肝、肾、肺等重要器官和凝血功能造成不同程度的损害。大量输血已经成为临床处理各种大出血的一个必备方法，在孕产妇大出血时更是多见，产科大出血是产科急症，治疗不及时会危及患者生命[1]。凝血功能跟出血量息息相关，大量输血产妇和妇科的凝血功能是否有统计学意义的改变？本文通过对115例妇产科大量输血患者输血前后凝血功能检测和分析，并结合相关临床资料探讨大量输血对妇产科患者凝血功能的影响。现将2012年1月-2016年12月妇产科115例大量输血患者的分析结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月-2016年12月福建省妇幼保健院妇产科大量输血患者的临床基本资料。纳入标准：妇产科患者均达到大量输血的标准[4]。排除标准：非妇产科患者；未达到大量输血标准患者；有凝血功能障碍性基础疾病患者或者原有抗凝药物使用者（如肝素、华法林等）。符合条件的大量输血患者共有115例。
1.2 大量输血国外的标准是24小时内输注大于10单位的红细胞或者一次输血超过自身的血容量1到1.5倍[2]，国内大量输血的标准系指24h输注的血液总量等于或超过病人有效循环血量，或一次连续性输血超过病人总血容量1.5倍或3h内输入血液量相当于自身血容量50%[3-4]。
1.3 检测仪器
凝血指标的检测仪器为“sysmex CS-5100”，电解质的检测仪器为“雅培a16200”。
1.4 统计学方法
采用spss17.0统计学软件对数据进行对比分析，计量数据采用均数±标准差（即：X±S）表示，运用t检验的方法运算。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 妇产科患者大量输血前后凝血功能的变化
大量输血后PT、APTT、TT均升高和FIB降低，差异有统计学意义（P均<0.05）（表1）。
表1 大量输血前后PT、APTT、TT和FIB的变化 （n=115 X±S sec g/L）
3. 讨论
孕产妇在生产、手术或者产后均存在大出血的风险，产科出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因[5]。在急性失血和失血性休克的救治中，首要治疗措施是快速而有效的止血[6]，大量输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要，及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用[7]。
大量输血是快速恢复血容量、保证组织器官血液灌注、保障组织供氧和维持组织器官功能的必要手段，在挽救产后出血产妇的临床治疗中起到了重要的作用，但大量输血也存在低体温、酸中毒、电解质紊乱等并发症，特别是大量输血容易导致凝血因子的稀释和血小板减少，引起患者凝血功能紊乱[8]。
通过对我院2012年1月-2016年12月妇产科115例大量输血病例的研究可知：大量输血前患者的血清中（均数±标准差）PT、APTT、TT和FIB分别是12.759±1.743、34.068±9.200、16.324±3.459（sec）和 3.688±1.033（g/L），大量输血后患者血清中的PT、APTT、TT和FIB分别是18.360±5.530、52.923±21.472、19.612±9.252（sec）和 1.812±1.131（g/L），PT、APTT和TT明显延长，FIB明显降低，差异具有统计学意义（P均<0.001）。统计表明妇产科患者大量输血前后凝血功能均发生改变，大量输血会影响患者的凝血功能。
对这一结果进行分析：大出血患者在丢失大量体液和红细胞的同时，损失多种凝血因子和凝血酶原，而大量输血补充的主要是成分血，成分血的大量补充导致凝血因子的稀释和消耗，患者凝血功能下降，凝血时间延长[9-10]。同时早期扩容时输注的液体温度常低于患者体温，成分血主要是库存血温度也低，两者均容易导致患者体温下降，随着输注量的增多容易导致血小板和凝血因子的活性降低，出现非凝血因子缺乏性的凝血功能障碍[11]。总之，凝血因子的大量稀释消耗和患者体温的下降是大量输血患者凝血功能障碍的两大原因。
产科大出血临床上常用的处理措施是在止血和控制原发疾病的基础上大量输血[12]。孕产妇的诊疗关系到母亲和胎儿的安全，在抢救孕产妇大出血患者的诊疗过程中不但要正确实施大量输血，而且要做好凝血功能指标的监测并调整方案，做到最合理、及时、有效的救治。
经统计妇产科患者大量输血后电解质出现紊乱，K、Ca、和Mg（mmol/L）从大量输血前平均3.942±0.384、2.151±0.152、0.900±0.334下降到大量输血后平均3.783±0.599、1.841±0.212、0.627±0.605，Na、Cl（mmol/L）从大量输血前平均137.68±2.893、105.93±2.684上升到大量输血后平均138.91±4.369、109.78±9.131，差异存在统计学意义。大量输血后患者易出现不同程度的低钾、低钙血症和低镁血症，要及时复查，避免因大量输血导致电解质紊乱而产生不良后果[13-14]。这个结论和此前的研究相符[15-16]。
此前赵绥民[17]的研究曾指出：大出血的情况下，严重低血压超过1小时发生的凝血功能障碍不是大量输注库存血造成的稀释性凝血功能障碍，而是一种病理性凝血功能障碍。通过对所选115例大量输血患者病例的分析，115例患者输血及时，不存在低血压超过1小时的情况，且115例患者（尤其是92例孕产妇患者）7天内（绝大多数3天内）凝血指标基本都恢复到正常水平。这一结果与大量输血过程中血浆，血小板和冷沉淀的使用有很大的关系，同时也说明所选的115例患者大量输血前后凝血指标的变化为可逆性改变，不属于病理性改变，大量输血仅引起凝血功能的一过性改变，这一结论符合此前李海燕[18]的研究。
综上所述，大量输血对孕产妇患者凝血功能和电解质变化具有重要的意义，临床上应注意对孕产妇凝血功能和电解质水平的监测，更好地保护孕产妇的安全。
参考文献：
[1]杨海澜，冀静，武桂花.介入治疗产科大出血23例临床分析[J].山西医药杂志，2005，34（3）：248-248.
[2]Meibner A，Schlenke P. MassiveBleeding andMassiveTransfusion. Transfus Med Hemother.2012 Apr；39（2）：73-84.
[3]刘景汉.大剂量输血新认识与进展[C].中国医师协会输血分会2009年，第三届输血学术年会论文集，2009，5（6）：2.
[4]冯军，陈欢平.28例临床紧急大量输血情况回顾分析[J].中国实用医药，2012，7（16）：247-248.
[5]Pacheco LD，Saade GR，Costantine MM，Clark SL，Hankins GD. An update on the use ofmassivetransfusionprotocols in obstetrics[J]. Am J Obstet Gynecol.2016 Mar；214（3）：340-4.
[6]胡波，李建国.大量输血及相关问题再认识[J].中国实用外科杂志，2012，32（11）：910-912.
[7]大量输血指导方案（推荐稿）[J].中国输血杂志，2012，25（7）：617-621.
[8]Abdul-Kadir R，McLintock C，Ducloy AS，et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage：consensus from an inter- national expert panel[J]. Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.
[9]《液体复苏在未控制性创伤失血性休克中的应用》[J].中华急诊医学杂志，2012（8）：895-897.
[10]《失血性休克进程中红细胞流变特性的变化》[J].中国老年学杂志，2012，32（5）：1078-1081.
[11]《围术期综合保温措施对失血性休克产妇剖宫产手术中生命体征、血气分析及凝血功能等指标的影响》[J].医学临床研究，2014，31（8）1543-1544.
[12]Kramer MS，Berg C，Abenhaim H，et al. Incidence，risk factors，and temporal trends in severe postpartum hemorrhage[J]. Am J Obstet Gynecol，2013，209（5）：201-202.
[13]梁智.大量输血后血清电解质的变化[J].吉林医学，2014，35（8）：1680-1681.
[14]卢春生，林列坤.大量输血引起的血清电解质及凝血功能变化的研究[J].检验医学与临床，2013，10（3）：291-292.
[15] Giancarelli A，Birrer KL，Alban RF，Hobbs BP，Liu-DeRyke X.Hypocalcemia in trauma patients receivingmassivetransfusion.J Surg Res.2016 May 1；202（1）：182-7.
[16] Ho KM，Leonard A.Risk factors and outcome associated with hypomagnesemia inmassivetransfusion[J].Transfusion.2011 Feb；51（2）：270-6.
[17]赵绥民.大量输血时病理性出血的原因[J].中国输血杂志，2001，（S1）：-.
[18]李海燕[1].产妇大量输血前后凝血指标的变化及结果分析[J].国际检验医学杂志，2015，36（18）：2750-2751.
论文作者:戴美凤,黄慧芳,吴坤海,陈陆飞
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第9期
论文发表时间:2018/11/20
标签：患者论文; 凝血论文; 电解质论文; 功能论文; 妇产科论文; 统计学论文; 孕产妇论文; 《中国蒙医药》2018年第9期论文;