（广东三九脑科医院药剂科，广东 广州，510510）
关键词：脑积水；莫沙必利；甲氧氯普胺；合理用药
颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。单纯脑室扩大者称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。脑积水不是一种单一的疾病改变，而是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。脑积水是由脑脊液循环障碍(通道阻塞)，脑脊液吸收障碍，脑脊液分泌过多，脑实质萎缩等原因造成。临床中最常见的是梗阻性病因，如脑室系统不同部位(室问孔、导水管)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水；按时限进展分为先天性和后天性脑积水，急性和慢性脑积水，进行性和静止性脑积水；按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水；按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水；按年龄分为儿童和成人脑积水[1]。本院外科收治1例长疗程使用甲氧氯普胺的脑积水患者的用药分析。
1 病历摘要
患者，男，16岁，总质量40Kg，患者于8天前因车祸致伤前额部，伤后因硬膜外血肿在当地医院行去骨瓣减压，术后有癫痫发作，有反复发热，无寒战，无胸闷，有气促，术后患者未醒，于2017年2月13日转入我院外科，查体：体温（℃）:37.5脉搏（次/分）：80呼吸（次/分）：20血压（mmHg）：120/70一般情况：发育正常，营养良好，有恶心呕吐。辅助检查：我院CT检查提示：双侧额叶脑挫伤；双侧额颞去骨瓣减压术后；初步诊断：1.重型颅脑外伤：左侧侧脑室扩大伴间质性水肿，考虑存在梗阻性脑积水。2.继发性癫痫；
患者于2017年2月13日给予莫沙必利胶囊5mg/tid（共服用60天）服药期间无恶心呕吐症状；2017年3月27日患者时有咳嗽，纤支镜经气管套管进入，总气管粘膜充血，中等量的白色分泌物给予吸出。纤支镜诊断：支气管粘膜急性炎症改变；维持经气管吸痰术治疗。患者于2017年3月27日给予甲氧氯普胺片5mg/tid（共服用32天）。服用胃动力药后查房记录：患者无寒战发热，无胸闷气促，无肢体麻木，无四肢抽搐，无恶心呕吐；体查：浅昏迷，双侧瞳孔等圆等大，四肢刺痛回缩，生理反射正常，病理反射未引出。
2 讨论
2.1胃肠动力药成为治疗胃肠动力障碍的主要措施。促胃肠动力药是指促进胃肠道平滑肌的协调运动，加快胃肠道内容物的推进的药物，主要用于治疗功能性胃肠道动力障碍。目前根据胃肠动力药物作用的机制可以分为多巴胺受体拮抗药、5-HT4受体激动药、胃动素受体激动药等，前二者的药物已经较广泛应用于临床。（1）多巴胺受体拮抗剂：多巴胺受体分为一型受体（D1）和二型受体（D2），D1受体主要位于突触后效应细胞膜上，D2受体于突触前、后细胞膜上。（2）5-HT4受体激动药：5-HT4受体激动药是为数最多的一组胃肠动力药，主要通过激动肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，释放Ach，并有轻度的拮抗5-HT3受体和拮抗D2受体的作用[2]。
2种常用促胃肠动力药的特点
2.2 该患者诊为断脑积水，其典型症状为头痛、恶心、呕吐、眩晕及癫痫发作，可能存在由于脑外伤引起功能性胃动力障碍。给予常规剂量胃动力药（莫沙必利）减缓胃肠道症状，疗程60天；期间气管插管增服常规剂量甲氧氯普胺，疗程32天。该患者体重40Kg，服用胃动力药均在常规剂量范围内；有研究发现：莫沙必利联合甲氧氯普胺治疗胃动力障碍效果优于单用[3]。甲氧氯普胺为多巴胺D2受体拮抗剂，且具有5-羟色胺第4(5?HT4)受体激动效应，作用于延髓催吐化学感受区(cTz)中多巴胺受体时可提高c1阈值，产生强大的中枢性镇吐作用。而莫沙必利主要通过激动肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，释放Ach，并有轻度的拮抗5-HT3受体和拮抗D2受体的作用。其药理作用可加强下食管括约肌压力（LESP）、增加食管蠕动和胃肠道的蠕动收缩，还能增加近端结肠排空作用[4]。：甲氧氯普胺与莫沙比利药理作用机制不尽相同，可互为补充，产生协同效果，用于治疗胃动力障碍时药效可能增加，但是不良反应更容易出现。
2.3 2013年7月26日欧洲药品管理局人用药品委员会（CHMP）建议在欧盟范围内限制含甲氧氯普胺药品的使用，包括限制剂量和使用持续时间，目的是降低已知的潜在严重神经系统（脑和神经）副作用的风险。并建议甲氧氯普胺应仅用作短期处方使用（不超过5天），且在成人中，可用于预防和治疗与化疗、放疗、手术以及偏头痛管理等相关的恶心和呕吐。此外CFDA在药品不良反应信息通报的第4期和第66期中均通报须警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应[5]。
综上所述，我院的病员多为中枢神经系统疾病患者，因中枢神经功能区损伤，常合并胃肠道功能障碍症状（如恶心呕吐、胃肠动力不足等），当胃肠动力不足在使用这类药物时，应严格掌握其适应症、用法用量、不良反应以及药物相互作用等方面知识，避免不合用药情况出现，加重或延误病情。
参考资料：
[1]中国脑积水规范化治疗专家共识2013年中国医生协会版.
[2]第17版《新编药物学》.
[3]李娜，徐璐.伊托比利、多潘立酮和甲氧氯普胺联合用药对FD患者胃肠功能和GhreIin(胃饥饿素)表达的影响.世界华人消化杂志2010；18（6）：596-600
[4]翟洪元.腹部手术后功能性胃排空障碍的疗效分析[J】．中国医疗前沿，2012，7(9)：37-38．
[5]欧洲药品管理局建议限制甲氧氯普胺的使用.中国药物评价，2013,30（5:）：284.
论文作者:陈树波
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/27
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