湖南省人民医院创伤骨病科 长沙 410002
【摘 要】目的：评估掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的并发症发生率，并研究它们的预防方法。 方法：收集2010年至2015年湖南省人民医院创伤骨病科收治的76例桡骨远端骨折患者，他们均应用桡骨远端掌侧钢板进行固定，并获得了完整的随访。对这些患者的术后并发症进行了统计分析。 结果：所有患者随访了6-13个月（平均8.3个月），11例（14.5%）患者存在术后并发症，并发症包括疼痛、肌腱断裂、螺钉穿出骨面、复位丢失及正中神经损伤等。 结论：掌侧钢板治疗桡骨远端骨折仍存在不少的术后并发症，我们需要提高手术技巧并细心手术，来防止并发症的发生。
【关键词】桡骨远端骨折；掌侧钢板；并发症；预防
Plate fixation of distal radius fracture and related complications
Kang yi-feng，Xu yong-qiang，Fen si-ying，et al. Department of trauma and Orthopaedics of Hunan province People's Hospital. Changsha，410002
Abstract Objective：The goal of this study was to evaluate the types of complications that occur with volar plates with a view towards preventing them. Methods：76 patients with distal radius fractures between 2010 and 2015 were treated surgically with a volar plate at our hospital . All of the post-operative complications were documented. Results：With follow-up of 6-13 months（average 8.3 months），76 patients who had undergone plate fixation were reviewed：The complication rate was 14.5%（11 cases）. The main complications were pain，tendon ruptures，screw backed out，secondary displacement and Median nerve Compression. Conclusion：There are still a lot of postoperative complications in the treatment of distal radius fractures with volar plates，and we need to improve the surgical skills and careful operation to prevent the occurrence of complications.
Key words：distal radius fracture volar plate complications prevention
桡骨远端骨折是最常见的骨折，而需要手术的桡骨远端骨折也十分常见。虽然应用掌侧钢板固定桡骨远端骨折已成为主流的手术技术，但是该手术方式仍存在着一些问题。由于这些问题的存在，导致了存在多种掌侧钢板的设计[1]。例如：标准或者斜行“T”形钢板、远端八孔螺钉设计、2.4mm三柱钢板等等。由于这些不同设计的钢板均存在着不同的优势和缺点，所以它们仍同时在临床上应用[2，3]。本研究统计分析了掌侧钢板治疗桡骨远端骨折出现的并发症，并对预防措施进行了探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料 收集了2010年至2015年湖南省人民医院创伤骨病科收治的76例桡骨远端骨折患者，他们均应用了掌侧钢板固定骨折块。桡骨远端骨折的类型包括：移位的掌侧关节内骨折（Barton 骨折）、移位的关节外骨折（Colles 骨折和 Smith 骨折）及移位的掌侧月骨关节面骨折。76例患者包括46例（60.5%）女性患者，年龄56岁-85岁（平均66.7岁）。30例（39.5%）患者为男性，年龄49岁-77岁（平均54.6岁）。76例患者由三名具备高级职称的医生主刀手术。
1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，止血带加压，取Henry’s桡骨远端掌侧切口。骨折复位时首先恢复桡骨远端关节面，然后恢复桡骨的长度及掌倾角、尺偏角，克氏针临时固定，X线检查复位满意后用掌侧接骨板置于桡骨掌侧，螺钉依次固定。冲洗伤口后，依次缝合。伤口内留置橡皮引流条。
1.3 术后处理 术后腕部短臂石膏夹板固定，期间行腕关节被动活动，并尽早功能锻炼，24h后拔出引流条，2-3周后去除外固定行腕关节主被动功能锻炼。
1.4 并发症的评估 每个患者均得到了随访，随访时间为6-13个月（平均8.3个月）。术后6个月后对患者进行并发症的评估，由2名不同的医生分别进行。随访评估记录的内容有：患者的性别、年龄、影像学资料、并发症及其出现的时间。记录术后可能出现的并发症包括：疼痛、肌腱断裂、螺钉穿出骨面、复位丢失及正中神经损伤等。随访时注意排除了受伤时存在着合并症，如腕管综合征等。
2. 结果
11例患者出现术后并发症，发生率为14.5%。随访到的并发症包括：腕关节周围疼痛、肌腱断裂、正中神经损伤及复位丢失。其中腕关节周围疼痛发生率最高，为4例患者（5.3%），3例患者为女性，1例患者为男性，该男性患者在随访第9个月时发现同时伴有拇长伸肌断裂。3例患者（3.9%）出现了拇长肌腱断裂，其中2例患者为女性，这可能与螺钉从桡骨背侧穿出而导致肌腱断裂。其中一例男性患者，由于伴有腕关节周围疼痛，所以给予再次手术，术中发现在背侧切口内有螺钉突出，而Lister’s结节完全被磨平。3例患者（3.9%）出现复位丢失，并伴有内固定物穿出关节面。这3例患者均为女性。还有1例男性患者出现了正中神经损伤症状，术后9月后出现手指麻木、活动疼痛等情况。骨折愈合后，予以取出内固定物后，同时进行腕管松解后，症状消失。
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3. 讨论
本研究统计分析了76例患者，其中约60%的患者为女性患者，多于男性患者，并且女性患者的发病年龄比男性患者较大。本研究的样本特征与桡骨远端骨折的流行病学特征相符合[4]。另外，应用掌侧钢板固定桡骨远端骨折术后出现并发症的发生率也与其他相关研究报道的相似。
自开始应用掌侧钢板固定桡骨远端骨折，钢板的改进设计不断进行着，从外形到螺钉孔的设计，均是为了使钢板能更与桡骨远端贴服，并能坚强固定骨折块。增大钢板远端的覆盖面，由一排螺钉孔增加到二排螺钉孔，从而使软骨下骨能够得到支撑。但是不管钢板设计如何改进，由于手术技术不高、术中操作失误等存在，应用掌侧钢板仍存在着相当的并发症发生率。
腕关节周围无明显原因的疼痛是最主要的并发症。疼痛可导致腕关节甚至延伸到手指功能障碍，从而导致骨质疏松、关节僵硬等情况。疼痛的原因可能与钢板刺激或压迫导致肌腱炎、腱鞘炎等相关，也可能是由于桡骨骨折导致周围微神经、微血管病变有关。但是没有相关证据能够明确原因。而低剖面的钢板的设计与应用可能会降低术后疼痛的发生率。
根据文献报道[5-7]，掌侧钢板固定后出现肌腱断裂的发生率约为2-14%。而本研究的发生率为3.9%。肌腱断裂可能与钻头的穿透和螺钉尖端的背侧穿出相关。桡骨远端背侧骨皮质粉碎骨折的情况下，无论是测深器测深还是侧位透视，均不能正确测量螺钉长度。如螺钉穿出背侧，而肌腱位于穿出螺钉附近，当肌腱伸缩活动可导致肌腱断裂[8，9]。Lister’s结节周围有拇长伸肌通过，如果指向Lister’s结节的螺钉过长，可导致拇长伸肌断裂。根据一项尸体解剖研究表明[10]，Lister’s结节处桡骨厚度约为19.6mm（16.4-23.4mm），因此建议该处的螺钉长度应不超过20mm，以避免引起拇长伸肌断裂。
正中神经损伤的发生率不高，本研究仅有一例患者出现，可能与钢板放置不恰当有关。但是需要提醒的是，正中神经损伤可能发生在外伤过程中碎骨片压迫正中神经或者手术中切割或牵拉正中神经。因此术前应当仔细检查正中神经是否正常，必要时可以做神经肌电图明确。有文献建议[11]，进行桡骨远端掌侧钢板固定时，推荐常规实施预防性腕管松解以预防正中神经病变。正中神经损伤可以通过保守治疗而获得较好的疗效。
复位不良、固定不牢靠是复位丢失的主要原因。如果不能达到解剖复位，往往出现螺钉在桡骨远端软骨下骨的位置与钢板设计的位置不一致，从而导致皮质无法得到支撑，继而出现复位丢失。特别是骨质疏松患者，骨量较少而骨皮质较薄，螺钉的把持力低，而锁定螺钉与钢板的位置相对固定，因此出现骨质复位丢失的可能性大。预防骨质复位丢失，首先需要暴露充分、解剖复位。再次建议选用双排锁定螺钉设计的掌侧钢板，双排螺钉可以有更多螺钉来支撑软骨下骨，稳定性强于单排螺钉。第三，对于较严重的骨质疏松患者，建议改用或者加用外固定架固定，因为腕关节活动、压缩关节面，可导致骨质疏松患者的桡骨远端骨折部位塌陷，从而出现桡骨远端短缩及骨折复位丢失。
掌侧钢板固定桡骨远端骨折是最常用的手术方式，但是不恰当的手术技术或不适当的放置应用会导致一些并发症出现。对于严重的关节内粉碎性骨折或者骨量少的患者，不建议使用掌侧钢板。术中应该注意解剖复位骨折块，并选择适当长度的螺钉，必要时可以选用单皮质螺钉固定，以防止螺钉穿出导致肌腱断裂。术中应尽量选择较薄的钢板，并应尽量选择有更多螺钉支撑软骨下骨的钢板。
参考文献：
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论文作者:康亦峰,徐勇强,冯嗣寅,黄焱,王愉思,阎戈
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/22
标签：桡骨论文; 钢板论文; 螺钉论文; 患者论文; 远端论文; 并发症论文; 肌腱论文; 《航空军医》2016年第9期论文;