（1辽宁中医药大学2015级硕士生 辽宁沈阳 110032；2辽宁中医药大学附属医院内分泌科科 辽宁沈阳 110032）
摘要：糖尿病泌汗异常系自主神经受累，进而导致汗腺分泌异常所致的病症。李敬林教授认为，消渴并汗证无论发为自汗，还是盗汗，皆因阴阳失调、脉道不通、血行失畅、腠理失固、玄府开阖失度，以致汗液外泄，泌汗失常所致。其治疗以中西医并重，在平稳血糖的前提下，根据消渴并汗证之病机特点，恒立主方，证辨病性，以其自拟止汗方，辅以情志缓治，以共治消渴并汗证，获得较好临床疗效。
关键词：糖尿病泌汗异常；消渴病汗症；止汗方；李敬林；经验总结
随着现代人类社会生活方式的变更，糖尿病的发病率逐年攀升，随之而来出现一系列糖尿病急慢性并发症，而糖尿病泌汗异常是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发生率超于50%。糖尿病泌汗异常是指糖尿病患者发生自主神经病变后，汗腺功能失常而出现汗液排泄异常［1］。现代医学认为，多汗具有复杂而多样的原因，但总体上分为功能性失调和器质性疾病两类[2]。而且其发病机制尚未明确，学者认为其发病机制可能是神经纤维的节断性脱髓鞘改变，导致体内代谢异常，并出现血管损害［3］。另有学者认为糖尿病并发神经病变后，交感神经兴奋性增强，汗腺汗液分泌增加，而出现特异性多汗症状[4]。主要表现为全身多汗，或每因精神紧张则汗出增加，或进食、活动后头面部汗出增加，甚则大汗淋漓[5]。目前，西医在治疗上主要以控制血糖、营养神经、改善神经微循环为主，另有抗胆碱能药物，或外科交感神经节切除术[6]，但临床疗效不甚满意。祖国医学在治疗上具有丰富的临床经验，临床疗效明确。吾师李敬林教授从医数十载，以其独特的诊治思路，对内分泌疾病的诊疗有独到的见解，积累了丰富的临证经验。吾师自拟止汗方为治疗糖尿病泌汗异常的经验方，历经数十载的临证应用，沉淀而发，临证效果颇佳。故此浅述吾师辨证治疗消渴并汗证的经验于下。
1中医病因病机
糖尿病泌汗异常中医属“消渴”及“汗证”范畴。中医对汗证的论述，上可溯至《黄帝内经》，《素问·阴阳别论》篇云：“阳加于阴谓之汗。”；《素问·阴阳应象大论》篇道：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”概括来说，《内经》考虑多汗病机系阴阳失调，腠理不固。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”中以脉象虚弱细微，道出盗汗多见于体虚劳损之人。《丹溪心法·自汗》言：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”《丹溪心法·盗汗》言：“盗汗属血虚、阴虚。”总览历代医家著述，虽不论自汗、盗汗，均可由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致，但也有学者认为气虚、阳虚致自汗，阴虚、血虚致盗汗为汗出异常的主要病机。明·张介宾于《景岳全书·汗证篇》系统整理了汗证相关理论，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚，然“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”
吾师以中医经典为基，辅以辩证斟酌，历经数年临证与探索，自拟止汗方，并践行于临证中。吾师认为自汗病在肺卫不固，考虑肺在体合皮，其华在毛，肺气亏虚，则皮毛失养，致腠理不固，营阴外泄发为自汗。盗汗病在阴虚内热，考虑素体肝肾阴虚，阴不制阳，则虚热内生，入睡后阳气入阴，表失固护，腠理失密，迫津外泄，发而汗出；醒后阳气重固于表，玄府密闭则汗止。然消渴并汗证无论发为自汗，还是盗汗，皆因脏腑阴阳失调、脉道不通、血行失畅、腠理失固、玄府开阖失度，以致汗液外泄，泌汗失常。临证时，以止汗为基，针对病患实际情况，辅以辩证斟酌而加以施治，损其有余，补其不足。
2案例举隅
首诊：付某，女，63岁，2016年6月3日首诊。主诉：发现血糖升高8年，汗出异常3月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现病史：患者于8年前体检时发现血糖高，行OGTT试验后予诊断为2型糖尿病，后接受口服降糖药治疗，现接受格列美脲2mg，每日一次口服，阿卡波糖片50mg，每日3次餐后嚼服，现空腹血糖波动于6～9mmol/L，餐后血糖波动于9～10mmol/L。患者3月来无明显诱因反复出现汗出过多，经口服甲钴胺片（具体剂量不详）无明显改善。现症见：汗出，恶风，每于剧烈活动后加重，汗出后自觉神疲乏力，周身不适，面色少华，伴反复感冒，口渴多饮，纳可，寐佳，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细弱。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病泌汗异常；中医诊断：消渴，汗证（肺卫不固证）。治法：益气固表，收敛止汗。处方：生黄芪50g、白术15g、白芍20g、五味子10g、麻黄根15g、浮小麦15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、葛根30g。7剂，一剂日二次水煎服。
2016年6月13日二诊：汗出恶风较前减轻，仍有神疲乏力、周身不适，口渴多饮，服此方后未历感冒，余症均有所减轻。舌质淡，苔薄白，脉细。予前方加黄精20g、黄连15g，白术更为20g，余药味不变。7剂，一剂日二次水煎服。
2016年6月23日三诊：汗出恶风等症状均明显减轻，无神疲乏力、周身不适。继服上方7剂后，患者上述诸症悉释，后随访6月未见复发。
按语：本患消渴日久，虚热遂生，内扰脏腑，伤耗肺气，终致该患肺气虚弱，卫表不固，肺失宣降，腠理开泄，发而为汗。方中，黄芪益气实卫，止汗固表，且现代药理学表明，黄芪多糖（提取于黄芪），可以改善胰岛素受体及受体后信号转导，从而降低2型糖尿病大鼠的血糖水平[7]；白术益气健脾，助黄芪益气固表实卫之功；白芍和营敛阴止汗；麻黄根，功收敛止汗；煅龙骨、煅牡蛎施敛阴潜阳，收敛止汗；汗为心之液，出汗过多易致心血不足，故方中五味子敛涩止汗，益气宁心；浮小麦轻浮走表，固皮毛而实腠理，又入心经，养心阴而益心气、退虚热。诸药合用，共奏益气固表、敛阴止汗之功，以达汗止之目的。黄连素提取自黄连，在现代药理研究证明黄连素具有降血糖作用[8]。黄精具有健脾益气养阴之功，现代药理学研究指出黄精多糖嫩能够显著降低四氧嘧啶诱导的糖尿病大鼠血糖水平[9]。故而治当以补益肺气，固表而止汗。同时加用改善血糖水平的中药，从而实现消渴并汗证的同治之功。
3李敬林教授辨治消渴多汗之要点
临床所见，有时糖尿病患者血糖控制良好，且无明显神经血管并发症，但仍存在泌汗异常的症状。短时而少量，甚至长时、反复出现的多汗，不仅影响患者的日常生活，更因尚无特效性治疗手段，而致泌汗异常患者病情缠绵反复，甚则难愈，从而明显降低患者的生活质量。
糖尿病泌汗异常中医属“消渴”、“汗证”范畴，指消渴日久、阴津亏虚或气虚不固，腠理开阖失司，进而发生汗液排泄异常的病证[5]。吾师基于经典理论，结合临床经验，谨守病机，各司其属，施之于临证，以其自拟止汗方治疗糖尿病泌汗异常，其方中构药：生黄芪、白术、白芍、五味子、麻黄根、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎。诸药合用，共奏益气固表、敛阴止汗之功，以达汗止之目的。吾师还根据汗出部位加以辨证施药如下：头面部汗出甚者予川芎，使气血阴液通达；半身汗出突出者，予怀牛膝引热下行，滋补肝肾；手足汗出甚者多责之于脾胃，性质以寒热虚实之分，临床应辨证治疗；五心汗出责之于阴虚内热，蒸液外出，以滋阴清热为主，如生地黄、麦冬。情志是藏象的一部分，脏生情，而情调脏。吾师强调调畅情志也是治疗的一部分，对于消渴并汗证诊疗具有重要意义，因此在治疗疾病时应辅以调畅情志。故治疗糖尿病泌汗异常，以血糖控制理想为前提，加用止汗方，并辅以情志疏导，终获理想疗效，故而值得临床广泛推广使用。
参考文献
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[9]杨胜坤.黄精多糖对糖尿病大鼠血糖水平的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，（16）：297
论文作者:张博纶1,李敬林2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/6
标签：糖尿病论文; 异常论文; 腠理论文; 血糖论文; 黄芪论文; 汗液论文; 益气论文; 《航空军医》2017年28期论文;