解放军白求恩国际和平医院256临床部骨一科 河北省正定县 050800
摘 要 [目的] 探讨颈椎椎前路减压植骨融合内固定治疗症状严重、保守治疗无效的交感型颈椎病的方法及临床疗效。[方法] 回顾分析从2007年1月到2016年1月采用颈椎前入减压植骨融合内固定治疗症状严重、保守治疗效果的17例交感型颈椎病患者的临床资料。[结果] 17例获1~9年的随访，所有病例手术经过顺利，切口一期愈合，无严重术中和术后并发症发生。末次随访时交感神经症状改善有效率100%，优良率88.2%；X线检查显示手术节段均已融合，无内固定物松动或断裂。 [结论] 对于诊断明确、症状严重、保守治疗无效的交感型颈椎病患者采用颈椎前路减压植骨融合内固定治疗效果好，具有良好的应用前景，值得推广。
关键词：交感型颈椎病；颈椎不稳；前路手术；减压；稳定性
中图分类号：R681.5
文献标志码：B
交感型颈椎病主要是由于颈椎退行性改变导致不同部位的颈交感神经纤维受到机械性、化学性刺激后，出现以植物神经功能紊乱为主要表现的综合症[1]。主要表现有头晕、头痛、耳鸣、心悸、恶心等症状。从2007年1月到2016年1月我们对17例诊断明确、症状严重、保守治疗无效的此类患者采用颈椎椎前入路减压植骨融合内固定治疗，取得满意效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，男10例，女7例。年龄41~70岁，平均53.3岁。病程2~15年，平均6.8年。所有患者均有交感神经症状：头晕13例，头痛7例，耳鸣5例，心悸5例，恶心5例，视物模糊2例，咽部异物感1例。其中5例合并轻微的颈神经根性症状，4例锥体束征阳性。所有患者均已行1年以上保守治疗无效。
1.2 影像学检查 术前常规行颈椎正侧位、过伸过屈位X线片和MRI检查， 颈椎X线片示相邻两椎体后缘滑移大于等于3mm或移位成角大于等于11°即可诊断为节段性颈椎不稳[2]。所有病例均有骨质增生、骨赘形成及节段性颈椎不稳，MRI检查均提示相应不稳节段均有椎间盘退变突出及脊髓受压。根据影像学检查确定病变累及两个椎体5例（C3~C41例，C4~C52例，C5~C62例）；累及3个椎体10例（C3~C53例，C4~C65例，C5~C72例）；累及4个椎体2例（C3~C61例，C4~ C71例）。
1.3手术方式 所有病例均采用颈丛加局部麻醉，患者仰卧，肩部垫高，颈椎适度后仰，颈前右侧横切口4~6cm，根据受累椎体的位置及个数确定切口的高低及长度，切开颈阔肌后在其深面上下潜行扩大，从血管鞘和内脏鞘之间进入，向内牵开内脏鞘后显露椎体前面，用短针头标志病变椎间隙用C型臂X线机定位后开始减压，两个椎体受累的采用环钻法减压，两个以上椎体受累的采用椎体次全切除法减压，彻底减压后开始植骨，环钻法减压的植入用比减压环钻直径大1mm的环钻钻取的髂骨，椎体次全切减压的植入比减压槽长约2mm的充满自体椎体碎骨的钛笼，植骨时可由助手在台下辅助牵引头部以利于植骨块植入。植骨完成后全部采用长度合适的根据局部颈椎曲度预弯的自锁型颈椎前路钛板，术毕椎体前方放置一根橡皮引流条，逐层缝合颈阔肌、皮下及皮肤。
1.4 术后处理及疗效观察 术后48小时内拔除引流条，常规使用抗菌素、激素和脱水药3~5天，3天后带颈托下地活动，颈托最少带3个月，椎体切全切除的患者适当延长颈托固定时间。所有病例获得1~9后的随访，平均2.6年，随访时主要观察临床症状、体征恢复情况，并拍颈椎正侧、动力位X线片观察内固定物位置和植骨融合情况。交感神经症状改善情况按于泽生等[3]制定的标准进行分级：优，交感神经症状全部消失；良，主要症状消失；有效，少数症状有改善；差，症状无改善甚至加重。
2 结果
手术时间90~180min，平均120min，术中出血80~500ml，平均300ml，所有患者均未输血。所有病例手术经过顺利，切口一期愈合，无严重术中和术后并发症发生。末次随访时交感神经症状改善情况：优10例；良5例；有效2例。有效率100%，优良率88.2%。末次随访时X线检查显示手术节段均已融合，无内固定物松动或断裂，颈椎稳定性良好。
3 讨论
3.1交感型颈椎病的诊断标准 交感型颈椎病又称Barre-Lieou综合征，因其临床表现症状多、体征少且缺乏特异性，目前尚无客观的诊断标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1992年全国第二届颈椎病专题会议提出的诊断标准是积分制：以交感神经功能紊乱症状为主，排除其它脏器病理改变（5分）；多有颈椎退变；颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭能使症减轻或消失（1分）；压头试验症状加重，牵引症减轻（2分）；总分6分以上即可诊断[4]。但现在临床上使用这一标准的并不多，近年来随着对影像学上颈椎不稳和脊髓受压表现在本病发生发展过程中的作用认识的进一步加强，强调影像学上除颈椎退变外，一般需有明确的颈椎不稳和脊髓受压；同时弱化颈神经挤压牵拉试验在诊断交感型颈椎病中作用；而颈部颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭则作为本病的治疗或鉴别诊断方法。许多学者将其诊断修订为：①有交感神经症状，包括头晕、恶心、呕吐、头痛及枕颈部不适、心悸、胸闷憋气、阵发性高血压、耳鸣、视物模糊、记忆力下降、胃肠道不适（最少3个以上）；②颈椎动力位片上有明确的颈椎不稳和（或）MRI片上有脊髓受压；③排除神经内科、耳鼻喉科及眼科等相关科室疾患[5]。我们认为这种修订是必要和合适的，临床上易于推广和实施，本组病例采用的就是这一诊断标准。
3.2 交感型颈椎病的发病机制 交感型颈椎病的确切发病机制不是很明确，早期的注意点主要集中在颈动脉受压和颈动脉壁上交感神经纤维受刺激上，近年来随着研究的深入学者们逐渐达成共识，交感型颈椎病是不同部位的颈交感神经纤维受到机械性和（或）化学性刺激后出现的相应症状，而颈椎不稳和脊髓受压是其主要的病理机制[6]。解剖学研究证实，在颈椎Luscha，s关节、间盘、后纵韧带、侧块关节囊、硬脊膜、椎前筋膜和椎动脉动均分布有丰富的交感神经纤维[7]。颈椎不稳时的机械性性作用和不稳时产生的局部非特异炎症的化学作用刺激这些交感神经使之兴奋而产生一系列症状。退变突出的颈椎间盘和增生骨赘压迫椎间孔内属于混合神经的脊神经和脊髓前中央动脉，神经组织缺血以及脑脊液反射均可引发交感神经症状。这也是颈椎前入路减压植骨融合内固定治疗能有效治疗交感型颈椎病的理论依据。
3.3 交感型颈椎病的手术适应症 在临床工作中，大部分交感型颈椎病患者可以通过颈部制动、牵引、封闭、理疗、药物等保守治疗而治愈。但对于那些临床症状重、保守治疗无效的患者手术治疗也是一项重要选择，但要严格掌握适应症：①症状重、痛苦深，严重影响日常生活和工作；②影像学上有明显的椎间盘退变、骨质增生、颈椎节段不稳、颈脊髓受压；③保守治疗最少1年以上无效；④患者手术愿望迫切，且全身系统功能检查能够满足手术要求的[8]。另外前路手术一般要求病变节段小于等于3个。这亦是我们的手术适应症。
3.4 减轻和稳定是手术成功的关键 既然颈椎不稳和脊髓受压是交感型颈椎病的重要病理机制，减压和稳定必然成为手术成败的关键。我们手术中交替使用枪式咬骨钳、小型刮匙和磨钻彻底清除退变的椎间盘组织、椎体后缘和两侧的骨赘，使硬膜囊得到彻底的减压，但为防止出现硬膜损伤和大出血，对于少数与硬膜粘连严重的骨化的后纵韧带采用漂浮法减压，即将其前方及四周组织彻底切除，将其保留地原位但使其能向前移位减少对脊髓的压迫，并尽可能多地切断分布于其上的交感神经纤维。植骨融合和内固定是获得即刻稳定性和长期良好治疗效果的重要保证。彻底减压后对于环钻法减压的植入用比减压环钻直径大1mm的环钻钻取的高质量的髂骨，对于椎体次全切减压的植入比减压槽长约2mm的充满自体椎体碎骨的钛笼，植骨一定要充分，这是保证远期良好骨性融合的基础。内固定钛板的长度和预弯弧度要合适，钛板与椎体贴合要好不能有空隙，上下螺钉尽量位于椎体中部，螺钉的长度在保证不透过椎体后缘骨皮质的基础上适当长一点。良好的钛板内固定是获得即刻稳定性的基础。术后外固定最少3个月，特别是对于行两个以上椎体次全切的患者。到末次随访本组所有病例都达到了骨性融合，没有发生内固定物移位和断裂的情况。临床效果良好，术后交感神经症状改善有效率100%，优良率88.2%。这说明对于诊断明确、症状严重、保守治疗无效的交感型颈椎病患者采用颈椎前入路减压植骨融合内固定治疗效果好，具有良好的应用前景，值得推广。
参考资料
[1] 张兴胜，李放，任大等. 交感型颈椎病的研究进展. 实用骨科杂志，2015，21（3），234-236.
[2] White AA,Johnson RM, Panjabi MM,etl. Biochanical analysis of instability in the cervical spine.[J] ,Clin Orthop Res,1975,109:85-96.
[3] 于泽生，刘志军，党耕町. 颈椎不稳致交感型颈椎病的诊断治疗. [J], 中华外科杂志，2007，39（4）：282-284.
[4] 孙宇，李贵存. 第二届颈椎病专题座谈会纪要. [J].中华外科杂志，1993，31（8）475.
[5] 刘洪. 正确认识交感型颈椎病，最大限度减少误诊、误治疗. [J], 第三军医大学学报，2014，36（6）：517-520.
[6] 吴广森，马远征，陈兴. 前路椎体次全切除减压植骨融合内固定治疗交感型颈椎病. [J],中国脊柱脊髓杂志，2008，18（3）：261-265.
[7] Chen XQ, Sun BO, Zhong SZ. Nervs accompanying the verteral artrry and their relevance. [J],Spine, 1988,12:1360-1364.
[8] 赵定麟. 对颈椎病外科干预中几个问题的我见. [J] 中国脊柱脊髓杂志，2007，17（2）：87-88.
论文作者:冀振亮,牛晓光 陈峰,常富军, 高志昆,邢利明
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/10
标签：颈椎论文; 症状论文; 交感神经论文; 颈椎病论文; 椎体论文; 脊髓论文; 不稳论文; 《医师在线》2017年8月下第16期论文;