天津市第四中心医院 300140
摘要：胆囊炎性疾病是临床常见病，其主要治疗术式为腹腔镜胆囊切除术，这种术式因其创伤小、患者恢复快、大多数患者可耐受而有着非常广泛的应用。虽然一些胆囊炎性疾病存在复杂的局部病理改变，被视为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，但是随着腹腔镜技术的不断进步，大部分禁忌症已经得到突破。本文试分析现阶段国内腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的应用状况。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊炎性疾病；国内；研究进展
腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎性疾病的“金标准”方法，相较于传统的开放式手术，腹腔镜胆囊切除术给患者带来的创伤更小、痛苦更轻、疗效更好，并且患者术后恢复速度也更快。近些年来，这种术式在我国有了愈加广泛的应用，无论是肝胆科还是普外科，腹腔镜胆囊切除术都已经成为常规开展的术法。本文试对腹腔镜胆囊切除术的适应症、禁忌症以及手术操作与注意事项等进行总结与分析。
1 适应症与禁忌症
1.2.1 适应症
LC的手术指征曾经与传统开放式手术是基本上相同的，如：①胆囊息肉样病变；②有明显症状表现的慢性胆囊炎；③无明显症状表现的胆囊结石。随着近些年来腹腔镜胆囊切除技术的不断进步，其适应症已经有了一定的突破，当前另有：①发病时间在72小时以内的急性胆囊炎；②胆源性胰腺炎、未合并黄疸的胆囊炎性疾病；③B超检查显示胆囊有“双边影”性改变；④未合并严重内科疾病的胆囊炎性疾病；⑤发病时间在72小时以上、1周以内，接受过抗炎治疗，炎症消退且仅有轻微腹部体征[1]。
1.2.2 禁忌症
现阶段腹腔镜胆囊切除术依然存在许多绝对禁忌症，例如：①急性胰腺炎；②合并有严重高血压、慢性肺部疾病、心功能不全、严重肝硬化、严重出血性疾病、严重腹腔感染等严重高危疾病的患者；③疑似胆囊癌患者；④妊娠哺乳期女性；⑤麻醉禁忌者；⑥梗阻性化脓性胆管炎。⑦伴有膈疝、急性阑尾炎、胸膜炎、胆囊肠瘘或胆总管结石等疾病[2]。此外，既往腹部手术史、病理性肥胖、胆囊萎缩、合并门脉高压以及急性胆囊炎则是相对禁忌症。
2 手术
2.1 手术时机
具体手术时机的选择需要考虑患者胆囊炎性疾病的种类以及胆囊壁厚度、胆管内径等因素。
以急性胆囊炎为例，若患者合并有胆管结石或胰腺炎，并且其胆管内径不足10mm、胆囊壁厚度少于3mm，则可以不对发病时间进行考虑，直接为其采取腹腔镜胆囊切除术即可；若是胆囊壁超过4mm，则应先采取5~7日的抗炎治疗，再行腹腔镜胆囊切除术；若是胆囊壁厚度超过6mm，或是胆囊存在多层结构，其浆膜有渗液出现，则同样应先进行抗炎治疗，在30~60日后再行腹腔镜胆囊切除术；对于胆红素升高、胆管直径超过8mm的患者，应先进行内镜检查以排除胆管结石，以便于提高腹腔镜胆囊切除术的成功率[3]。
若是急性胆囊炎，一般会在72小时内进行腹腔镜胆囊切除术，原因在于发病时间在72小时内的患者其粘连的组织较为疏松，剥脱难度较低；若是不在这段最佳时机内进行手术，待发病时间达到3~14日左右，粘连组织将会变得致密，此时分离容易增加出血量，对胆管造成误伤，不仅手术难度增加，中转开腹率也更高[4]。
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2.2 手术
2.2.1 术前准备
除了准备好术中需要使用的药品、器械、设备，还应在术前1日清洁患者脐部，消毒并覆盖无菌敷料，以降低术中感染风险；在术前行胃肠减压，以免炎症刺激导致胃肠胀气，对术野造成影响，导致操作失误；在术前肌注阿托品等药物，镇静并减少分泌物产生。
2.2.2 术中操作
2.2.2.1 麻醉、取体位、穿刺、建立气腹
为患者行气管插管全麻，也可行静脉复合全麻或持续硬膜外麻醉，协助患者取头高脚低位，向左侧倾斜15°左右，给予脐部消毒并穿刺入腹。术中取穿刺孔可有一孔、两孔、三孔、四孔，两孔法是在脐部和剑突下取2个穿刺孔，三孔法则是在两孔法基础上于右锁骨中线肋下缘穿刺第三孔，四孔法则是在三孔法基础上于右腋前线肋缘下穿刺第四孔[5]。无论选择哪种方法，均应在穿刺后建立12mmHg压力的二氧化碳气腹，随后将腹腔镜与相关器械置入操作孔进行手术操作。
2.2.2.2 分离并处理胆囊三角
以电钩与弯钳等工具将粘连的胆囊组织松解、分离，打开靠近壶腹部的胆囊部前浆膜、后浆膜，胆囊三角、胆囊血管以及胆囊管均行钝性分离。对于胆结石患者应以分离钳推动结石使其回到胆囊腔中，对于不易推动的结石应切开胆囊壶腹取出结石，术中操作因小心谨慎，以免结石调入胆总管。对于胆囊粘连胃窦部、十二指肠或结肠的患者，应仔细钝性分离，若粘连致密则要判断是否形成了内瘘，若有必要可中转开腹。在进行三角区操作时，应区分清晰三管一壶腹，宁可伤到胆囊也不要伤到胆管，应坚持冷分离的原则。
2.2.2.3 胆囊切除
在以电刀切除胆囊前应确保胆囊周围粘连全部分离，胆囊全部暴露，若胆囊张力过高且的胆囊壁较脆，应穿刺胆囊底部将脓性胆汁抽出，以降低胆囊压力。对于炎症较重的胆囊，可行次全切除或大部切除，残留黏膜以电刀烧灼，以预防液体渗出。术后，常规防治引流管，待无胆汁泌出、B超显示腹腔中无积液后可将引流管拔出。
2.3 并发症预防
胆管损伤与胆漏是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症，后者可导致患者术后的主要原因，术中避免损伤胆管便可预防此并发症。若术中发生胆管损伤，可为其行T管支撑引流术、胆管空肠的Roux-en-Y吻合术。
胆囊床出血与胆囊动脉残端出血也是常见并发症，可通过钳夹胆囊动脉前端、行电凝止血或以小纱布压迫等方式止血。但不可盲目钳夹，不可对不明组织进行电凝。
结语：
本文总结了腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内应用状况，以供从事相关研究的人员进行参考。
参考文献：
[1]梁利平，郝永君，高宇.腹腔镜胆囊切除术的现状及进展[J].中国民康医学，2014，26（11）：70-71.
[2]宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10（03）：148-150.
[3]缪小飞，王彤.腹腔镜胆囊切除术的进展[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（02）：155-159.
[4]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（03）：389-391.
[5]林镇海，张炳太.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（02）：157-160.
论文作者:张增光
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第15期
论文发表时间:2018/8/16
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