常州市武进中医医院 耳鼻咽喉-头颈外科 江苏常州 213161
摘要：目的：探讨鼻内窥镜下双极电凝治疗老年鼻出血的应用价值。方法：表麻下对89例老年鼻出血患者（>60岁）行鼻内窥镜检查，寻找出血点。有明确出血点者，行双极电凝治疗；对出血点不明确的，行明胶海绵鼻腔填塞治疗。结果：出血部位依次为：下鼻道穹窿顶44例，鼻中隔中后部23例，中鼻道7例，多部位5例，部位不明者10例。在鼻内窥镜下双极电凝止血79例，明胶海绵鼻腔填塞10例，全部病例1次痊愈，随访1个月无复发。结论：鼻内窥镜检查鼻出血视野清晰，双极电凝止血操作简单，病人痛苦小，止血效果好，值得推广。
关键词：鼻出血；鼻内窥镜；双极电凝；老年
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊之一，而且多发于老年人。老年鼻出血患者往往伴有全身性疾病，如高血压、动脉硬化等，鼻腔血管脆性增加，容易破裂出血［1］。以前鼻出血常规行凡士林纱条鼻腔填塞治疗，既痛苦，且容易复发，尤其以老年人为甚。其主要原因是不能准确找到出血点。我科2010年4月~2014年3月治疗的89例老年鼻出血患者（>60岁），均采用鼻内窥镜检查出血部位，双极电凝止血，获得了满意的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 主要材料
老年鼻出血患者共89例，其中男50例，女39例，年龄60~75岁，平均70.2岁；单侧鼻出血80例，双侧鼻出血9例，病程1~7天，均伴有高血压5年以上，规范服用降压药治疗。以上患者均门诊治疗，排除鼻外伤病史，排除血液系统疾病及使用抗凝药物有出血倾向者。
1.2 治疗方法
患者取半卧位或仰卧位，清除鼻腔内凝血块，棉片反复表麻收缩出血侧鼻腔3次，根据棉片血染的部位可初步判明出血部位。用0度内窥镜沿出血方向，边吸边寻找，按从前向后、从下向上依次进行，重点是中鼻道、嗅裂、下鼻道、鼻中隔后端、后鼻孔周围等。待明确出血点后，精确电凝止血；仍不能明确出血点者，则予明胶海绵覆盖可疑创面，观察。本组8例患者合并鼻中隔偏曲，偏曲侧鼻腔狭窄，内窥镜无法窥视偏曲的鼻中隔后出血点，先行鼻中隔偏曲粘膜下切除术，再行鼻内窥镜检查止血［2］。术毕以明胶海绵外敷金霉素眼膏保护局部创面，预防鼻腔粘膜粘连。术后全身使用抗生素3天预防感染，观察5天，无鼻出血复发者即认为痊愈。患者若有高血压、糖尿病等全身性疾病请相关科室会诊处理。
1.3疗效评判标准
以治疗后1个月内出血侧鼻腔未再出血为治愈标准。
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2 结果
89例老年鼻出血患者（>60岁），79例出血点明确，经双极电凝止血1次治愈；10例未找到出血点，遂行明胶海绵鼻腔填塞观察。术后所有患者门诊随访1个月鼻腔出血未有再发。所有患者均未出现术后大出血、鼻中隔穿孔等严重并发症。
3 讨论
随着老龄化社会的临近，我们社会的老龄人口越来越多，老年性疾病呈上升趋势。临床上，我们碰到的鼻出血，特别是老年性鼻出血也越来越多。老年性鼻出血患者有其独有的特点：1.发生突然，出血量大；2.传统凡士林纱条鼻腔盲目填塞后易复发；3.体质差，耐受力弱，在填塞过程中易出现虚脱、疼痛性休克等；4.多伴有高血压、血管硬化等基础疾病［3］。运用传统的前后鼻孔填塞止血对老年患者来说不仅痛苦大，部分人不能耐受，而且填塞具有一定盲目性，容易损伤鼻腔粘膜造成新的出血，填塞压迫可使粘膜缺血、糜烂坏死加重出血从而形成恶性循环。据文献报道，鼻腔填塞尤其是后鼻孔填塞并发症的发生率高达68.8%，如急性中耳炎、急性鼻窦炎、鼻部损伤、低氧血症、中毒性休克、诱发心肌梗死和脑血管意外等，对老年患者更具危险性［4］。而我科运用鼻内窥镜引导下电凝止血，在可视条件下，精确止血效果确切创伤小，明胶海绵填塞患者痛苦小，术后未出现大出血、鼻中隔穿孔及低氧血症、中毒性休克、诱发心肌梗死等严重并发症。
据临床观察，小儿及青少年鼻出血部位多在鼻腔前部，以鼻中隔黎氏区多见；60岁以上的患者鼻出血多发生在鼻腔后部，前鼻镜检查不能找到出血点［5］。我科运用鼻内窥镜止血，常规按从前向后、从下向上依次进行，重点是探查中鼻道、嗅裂、下鼻道、鼻中隔后端、后鼻孔周围等，必要时可行中下鼻甲骨折移位，充分暴露下鼻道穹窿顶、嗅裂、鼻中隔后端及中鼻道后上部等，多可探明出血点。若处于出血间歇期，此时出血点多呈粟粒状凸起，用吸引器触探可诱发再次出血，即可精确电凝止血。若仍不能明确出血点，则予明胶海绵覆盖可疑创面，等下次鼻出血时再探查。我们治疗的89例老年鼻出血患者中，79例出血部位术中明确在鼻腔后部，基本符合上述情况。若按照常规行凡士林纱条鼻腔盲目填塞止血，患者很痛苦，部分患者甚至不能耐受而出现虚脱、疼痛性休克等，鼻腔粘膜也容易擦伤而加重渗血；而运用鼻内窥镜下双极电凝精确止血，患者痛苦小，鼻腔粘膜创伤小。因此，鼻内窥镜下双极电凝止血尤其适合治疗老年鼻出血。
双极电凝止血电凝时间一般持续1~2秒，局部碳化粘膜变白即可。若遇到较粗大血管的搏动性出血，直接烧灼无法即时止血，可先予纱条压迫数分钟，待出血减少后予准确电凝，多可获得有效止血。电凝过程中，必须同时注水，降低电凝温度，减少创面粘膜的损伤。同时必须注意避免电凝时间过长、过度烧灼导致鼻腔粘膜糜烂、疤痕愈合。若发生这种情况，则会过度破坏鼻粘膜纤毛输送功能，术后出现鼻粘膜腺体分泌减少，免疫功能下降甚至鼻中隔损伤穿孔可能。
鼻内窥镜下电凝止血，视野清晰，有利于精确止血，减小术中创伤，减轻患者的痛苦。同时也有一定的缺陷：体积较大且直，深入鼻腔后端张合操作受限，对鼻腔后端侧壁一些死角或狭窄的裂隙内的出血点止血操作困难，此时我们可用双极电凝夹持一绿豆大小的湿棉球，使前臂张开，保持有效距离进行止血，效果确切。
总之，运用鼻内窥镜引导下电凝止血，在可视条件下，止血彻底，鼻腔粘膜创面小，患者痛苦小，可避免大量填塞引起的各种不良并发症，而且缩短了治疗时间，节省了医疗费用，节约了宝贵的医疗资源。
参考文献：
[1] 王忠植，张小伯，主编.耳鼻咽喉科治疗学[M].北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1997.439-443.
[2] 张满峰，于娜.顽固性鼻出血68例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（9）：569-570.
[3] 黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.180-193.
[4] 周智永，郑晓红.经鼻内窥镜治疗老年顽固性鼻出血的体会.中国内镜杂志，2003，9（6）：92-92.
[5] 廖建春，陆书昌，鼻出血.见：王正敏，陆书昌，主编.现代耳鼻咽喉科学[M].北京：人民军医出版社，2001：724-729.
论文作者:王德清
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/31
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