重庆医科大学附属儿童医院 401135
【摘要】目的 探讨品管圈活动降低儿童血液内科化疗药物外溢的效果。方法：由辅导员对科室成员进行品管圈运作的系统培训，按照自愿原则自由组圈，确立“降低化疗药物外溢率”的主题，圈员对儿童血液内科化疗药物外溢发生的原因进行现状把握、要因分析、设定目标值，拟定具体对策，组织实施及检讨。结果 开展品管圈活动前化疗药物外溢发生率为30.2%，活动中为20%，活动后为12%，，活动前中后比较，差异有统计学意义（P<0．05）。活动后圈员的QCC手法、团队精神、脑力开发、活动协调、活动信心、责任荣誉等方面分值均有明显提高，目标达成率141.98%。结论 开展品管圈活动能有效降低儿童血液内科化疗药物外溢发生率，加强化疗药物的安全管理，促进护理质量的持续改进。
【关键词】化疗药物；外溢；品管圈；护理质量；安全管理
【中图分类号】TU714 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-031-03
化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，然而抗癌药物除了抗肿瘤作用外，尚存在着较为严重的副作用，特别是某些药物具有对细胞和组织的直接毒性和刺激作用。如操作不当，静脉注射中化疗药物外溢，可引起局部组织变性坏死或静脉炎症等医源性病损，给医护工作者带来伤害，给病人带来痛苦，也给病人进一步治疗带来莫大困难。血液内科化疗药物使用多且复杂；儿童作为一个特/殊群体，具有活动度大、依从性差、缺乏主诉能力等问题；护士对于化疗药物外溢也不够重视；这些原因都增加了儿童血液内科化疗药物外溢的风险。品管圈是促进医疗护理质量持续改进的一种管理工具，已不断融入医院管理各个环节中。1-2 我院从2013年开始品管圈活动，这是持续开展的第三个年头。为提升工作效率，确保患儿和工作人员安全；构建和谐的护患关系，深化优质护理内涵；提升满意度和医疗质量。2014年9月至2015年5月，我科开展以“降低化疗药物外溢率”为主题的品管圈活动，取得预期效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2014年11月，开展品管圈活动前，我科共使用150例化疗药物，外溢46例，外溢率30.2%。开展品管圈活动后，2015年1月统计150化疗药物使用，外溢18例，外溢率12%。
1．2 实施方法
1．2．1 成立品管圈 品管圈圈名“同心同行圈”，于2012年1月成立，寓意“心之所向 携手同行”。小组成员8名，均来自血液肿瘤科病房。其中护师3名、护士5名、本科4名，大专4名。推选一人为圈长，科室护士长担任辅导员，其余护士均为小组圈员。
1．2．2 主题选定 圈员采用“头脑风暴法3 ”，提出“降低心电监测仪故障报修率” “降低化疗药物外溢发生率” “提高外周静脉留置针安全留置时间” “降低住院患儿PICC堵管率” “优化白血病患儿门诊维持治疗的服务流程”五个主题，从问题重要性、上级政策、迫切性及圈能力4方面评分，选择最高得分的“降低化疗药物外溢发生率”作为本次品管圈活动的主题。
1．2．3 现状把握 圈员自制“同心同行圈资料统计表”，对2013年11月整一个月本科室使用化疗药物进行统计。数据显示：使用化疗药物合计150例，总外溢46例，外溢率30.2%。分别是配药时外溢15例、输注前后冲管14例、垃圾分类时7例、排气时5例、输液器或头皮针连接处脱落4例、输液器破裂1例。其中柔红霉素4例、阿霉素6例、门冬酰胺酶2例、足叶乙甙3例、长春新碱12例、三氧化二砷1例、甲氨蝶呤3例、高三尖杉1例、阿糖胞苷4例。发生化疗药物外溢的主要原因为化疗药物配置时、冲管时、垃圾分类时。品管圈活动前化疗药物渗漏要因柏拉图见图1。
图1 品管圈活动前静化疗药物渗漏要因柏拉图
1．2．4 要因分析 圈员运用特性要因图（又名鱼骨图）法4，对在现状把握中查找到的各种原因进行详细归类。① 医源因素：低年资护士缺乏经验、人力配备不足② 患者因素：患儿的依从性差、活动度大。③ 其他因素：配置和输注时未张贴危险药物标识。具体原因分析归类见 图2。
图2 发生化疗药物外溢的鱼骨图
1．2．5 目标值设定 在现状把握阶段，得出现状值（活动前的外溢率）为30.2%，由图1可以看出，改善重点值为89.1，通过对各圈员的实际能力评定，测出全体囤员能力值为70。因此，根据公式计算出目标值一现况值一（现况值×改善重点×圈员能力）=30.66%－（30.66%×89.1% ×70%）=17.5%。
1．2．6 拟定对策并实施
1．2．6．1 加强对低年资护士的培训及考核
①.组织学习化疗药的理论知识及操作培训：学习化疗方案及化疗药的毒副作用
②..加强化疗药物配置操作的抽查级考核：将考核结果纳入三级质控内容，建立考核档案
③高年资分享经验：定期座谈会，讨论问题及改进方法，工作中遇到不懂要积极向高年资老师提问，突显责护组长的指导示范作用。
④制作化疗药物配置流程图，并张贴图示于配置化疗药的生物安全柜上，定期针对容易导致外溢的化疗药物操作进行演练，制作观摩视频，并总结问题，组织全科护士练习。
操作流程：
1、配药前洗手，穿防护服，佩戴口罩，帽子，带聚氯乙烯手套，其外套一副乳胶手套。
2、配药前启动紫外线灯进行生物安全柜内操作空气消毒40分钟，并在操作前用75%究竟擦拭柜内面及台面，保持洁净的备药环境，柜内操作台面铺一次性防渗防护垫，减少药液污染。
3、取合适的注射器及注射针并检查
4、再次查对医嘱及治疗卡
5、割据安剖前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底，打开安剖 时应垫一纱布，以防划破手套。瓶装药物稀释及抽取药液时，进针时与针筒成45o针尖斜面朝上，针头一旦穿过橡皮塞后立即使针尖和针筒呈垂直状态，瓶装药液稀释后立即抽出瓶内气体，以防瓶内压力升高药液从针眼溢出。并且要求在抽取药液后，瓶内进行排气和排液后再拔针，不可使药液排于空气中。加药时将化疗药加入瓶装液体后应抽尽瓶内空气，避免瓶内压力过大导致更换液体时药液外溢。
6、抽取药液时可选用一次性注射器，并注意抽取药液以 不超过注射器容量的3 /4为宜。抽取药液后放以垫有聚乙烯薄膜的无菌盘内备用，每次用后按污物处理。
7、再次查对
8、完成配置后，用75%酒精擦拭操作台面。
9、整理用物，操作中使用的注射器、输液器、输液袋、敷料及放置化疗药物的安瓿等物品应放在专用的塑料袋内集中封闭处理，以免药液蒸发污染室内空气。
10、操作完毕，脱去手套及防护用具，流动水洗手。
注意事项
1. 化疗药物的配制人员应严格培训，护理人员应了解常用化疗药物的剂量及途径，不良反应以及外渗处理措施。
2. 在操作过程中一旦手套破损应立即更换。
3. 配制化疗药物时应在通风宽敞处，戴好口帽及乳胶手套。严格无 菌技术操作。
4. 在给予化疗药物前护理人员应严格三查七对确保用药无误。
5. 配制药物时，如护理人员的皮肤及眼睛不慎被污染时应用流动的 清水冲洗 15 分钟。配制用物应与其它用物分开放置。
6．配药后所用的一切污染物应放于污染专用袋集中封闭处理。
1．2．6．2 解决人力资源配置不足问题
①与科室主任级护士长提议，新进护理人员或增加中午和晚上的人力②与静脉配置中心商讨将病房所有化疗药物交给他们配置③与科室医生加强沟通，尽量将临时化疗药物医嘱在早上9点前开出，避免将化疗药物中午输注。
1．2．6．3配置和输注时未张贴危险药物标识：①制作提示标识②定期督查标示使用情况及抽查护士是否注意
1. 2.6.4 规范化疗废物管理操作药液输完后拔针时应戴橡胶手套，接触化疗药物的用具、注射器、针头、吸水纱布、手套、输液器等污物应根据医疗废物分类对化疗废物进行管理，做到分类正确，并放入专用袋内或带盖的容器中暂时置于工作区一角，不能与其他医疗垃圾混放，化疗垃圾包装外贴警示标志，由专门的医疗废物集中处置，单位转运，并通过焚烧及应用化学降解法进行处理 5
1．2．6．4健康宣教：①每月两次的公休会随时向家属及患儿宣教化疗药物外溢的风险及危害，制作发放出现外溢时家属应急处理措施的纸质流程②宣传PICC置管的优点，尽可能使用中心静脉管理③输注化疗药物时应有家属全程照料患儿，减少患儿活动，并妥善固定头皮针、接头链接处、输液管道。
1．3 评价方法① 外溢率比较：外溢率一（化疗外溢例／使用化疗药物总例）×100，对活动前后的外溢率进行比较。②柏拉图比较：绘制活动后外溢发生原因的柏拉图。③雷达图比较：对活动前后圈员的工作积极性、责任心、团队合作精神、解决问题能力、沟通协调能力、科研能力、品管手法及职业荣誉感8个方面进行评分，每项评分1～5分，测出各项平均分。④ 品管圈活动后的进步率及目标达成率：进步率一[（改善前一改善后）／改善前]×100，目标达成率一[（改善后一改善前）／（目标值一改善前）]×100。
1．4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用卡方检验，统计学结果以P <0.05为具有统计学意义
2 结果
2．1 品管圈活动前后静脉输液渗漏率比较
表3 品管圈活动前后圈员能力变化雷达图
2．3 品管圈活动后的进步率及目标达成率
目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%
达标率 = 1.4198 X 100%
3.讨论
3.1活动检讨
3.2活动体会：
血液科病房每天要配置化疗药物十余例，同时面临工作场地小、人手紧、劳动强度大的困难。如何克服这些困难，将药品准确、安全，快捷地输注到病人体内，一直是血液科全体员工上下寻求解决的难题。品管圈的到来，给我们提供了一个良好的契机。圈员们通过QCC学会了画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题，运用品管手法解决问题。在活动过程中，由全体圈员共同拟定主题和解决对策，一改以往靠部门领导解决的管理方式，不但提高了圈员解决问题的能力，而且改善对策也较易被圈员所接受，执行过程较顺利。寻找工作中存在的问题，然后针对问题进行讨论，这要求圈员必须通过认真观察和思考才能提出问题，分析出具体原因并制定出改进措施。因此整个过程每位圈员充分发表了自己的看法，提高了评判性思维能力。促进圈员之间互相信任、理解和配合，让每一位都有机会领导整个活动，在展示能力的过程中增加成就感，获得自信心，更好地实现个人价值。
4.小结 品管圈是一种多层次团队合作的方法，通过品管圈活动，对化疗药物配置和输注的护理管理得到进一步加强，降低儿童血液内科化疗药物外溢发生率，减轻了对医护人员的伤害和患者的痛苦，提升了化疗药物的护理管理质量与安全，为临床提供了科学有效的护理管理方法与管理工具。
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论文作者:蔡诗容,袁理
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/26
标签：药物论文; 品管论文; 药液论文; 操作论文; 柏拉图论文; 目标值论文; 发生率论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;