（武警安徽省总队医院 普外五科；230001）
【摘要】目的：探讨胆道镜联合钬激光在术后肝内胆管难取性结石中的治疗以及临床价值。方法：回顾分析2014年9月-2016年12月49例胆道镜联合钬激光在术后肝内胆管难取性结石中的应用体会，总结技术要点、注意事项，探讨临床价值。结果：本组49例患者中，48例结石取净，成功率达97.95%，1例因胆管“门缝样狭窄”未能取净结石，49例难取性结石患者中有15例胆管狭窄，分别采用钬激光膜性狭窄切开矫形术、球囊扩张术解除狭窄，取出嵌顿上方的结石，钬激光碎石过程中未出现胆管穿孔、胆管灼伤，48例结石取净者随访2月-24月，B超及MRCP复查未见结石复发。结论：胆道镜联合钬激光在肝内胆管碎石及胆管膜性狭窄切开效果确切，操作安全，值得临床应用和推广。
【关键词】胆道镜;钬激光;胆道狭窄;术后肝内胆管难取性结石
Clinical Experience of postoperative treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma with choledochoscopy combined with holmium laser
Abstract:
OBJECTIVE: Investigate the clinical value of choledochoscopy combined with holmium laser in postoperative treatment of intrahepatic cholangiocarcinoma.Methods: Review the clinical experience and feedback of 49 cases of choledochoscopy combined with holmium laser in postoperative intrahepatic cholangiocarcinoma, and summarize its technical points and precautions; and then explore its clinical value.Results: Among 49 patients, 48 patients’ gallstones were completely removed thus the success rate of surgery is 97.95%. We fail to remove one patient’s gallstones completely is because his bile duct is too narrow. Among 49 patients whose gallstones are hard to remove, 15 patients’ bile duct are narrow. We use holmium laser membranous stenosis orthopedic surgery as well as balloon dilatation techniques to widen the stenosis, and then remove the stones above the incarceration. During the holmium laser lithotripsy process, neither bile duct perforation nor bile duct burns appear. Meanwhile, the 2-24 months following up study of B ultrasonic and MRCP review shows no relapse appears.Conclusion: Choledochoscopy combined with holmium laser in intrahepatic biliary lithotripsy and bile duct stenosis incision are effective and safe. It is worthy for us to apply and promote on clinical cases.
Key words: Choledochoscopy ; Holmium laser; Biliary stricture; postoperative intrahepatic cholangiocarcinoma
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0233-02
肝内胆管结石是我国的一种常见病和多发病，结石、炎症和狭窄三者互为因果[1]，结石合并狭窄发生率高达40.72%。[2] 对于肝内胆管结石的治疗原则为：（1）尽量取净结石，去除病灶。（2）解除梗阻、矫正狭窄。（3）通畅引流、防治复发。[3] 但是在临床工作中，部分病人肝内胆管结石分布广泛，且往往合并肝内胆管狭窄，肝切除无法完全切除病灶，也无法精准去除肝内胆管狭窄，导致术后残留结石或结石复发，进一步导致反复手术。 [4]因而，复杂的术后肝内胆管结石特别是难取性结石的治疗仍是难题。我科自2014年9月至2016年12月对49例术后肝内胆管难取性残余结石的治疗使用胆道镜联合钬激光技术取得良好效果，现介绍如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料
本组49例中，男18例，女31例，年龄28-84岁，平均49.6岁，术前行经T管逆行胆管造影及胆道镜检查证实为肝内胆管难取性残余结石，其中单纯左肝管结石12例，单纯右肝管结石9例，左、右肝管均有结石30例，合并胆管狭窄者15例。纳入标准：（1）肝内胆管结石>1CM（2）合并有胆管狭窄（3）患者术后可密切随访者。
1.2手术设备
胆道镜为日本Olympus公司CHFP20/XP20纤维胆道镜和CYF-AV2电子胆道镜，钬激光机为美国Coherent公司Versa Pulse PowerSuit100W plus，波长2.1um，光纤直径200um，365um，功率设定为1.0-1.5J/5-10Hz，取石网篮为Cook公司网篮。
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1.3手术方法
（1）术前准备：患者行经T管窦道造影，初步判定肝内胆管结石位置、大小，了解胆管狭窄程度，术前肌注山莨菪碱减轻肠道痉挛，对疼痛难以耐受者加用盐酸哌替啶，拔除T管，常规消毒、铺巾。
（2）术中探查：经T管窦道置入胆道镜后按照由下往上的顺序先后探查胆总管下段直至 Oddis 括约肌（部分可探见十二指肠粘膜）、胆囊管残端、肝总管、肝内胆管直至III级胆管。
（3）术中取石、碎石：
①对于嵌顿结石或结石>1.0cm，自胆道镜孔置入钬激光光导纤维，顶端接触结石中心，直视下碎石，始终保持光导纤维位于结石中央区域，并用生理盐水冲洗确保视野清晰，结石碎至直径<5mm，用取石网篮取出，小于2mm碎石可经胆总管末端流入十二指肠。
②对于肝内胆管结石合并胆管狭窄者，可分别采取钬激光放射状切开狭窄环、镜身扩开、球囊扩张等方法，切开（或扩开）至胆道镜镜身进入即可，暴露结石，后用钬激光碎石，网篮取出结石后，用球囊扩张，必要时放置胆管支架。
（4）术后常规放置22-24号T管，便于细小结石流出，14d后再次行钬激光碎石，确认无结石残留后拔除T管。
2.结果
本组49例难取性肝内胆管结石，48例结石取净，成功率97.95%，本组中胆道镜治疗4次取净者约2例（4.1%），3次取净者5例（10.4%），2次取净者12例（25%），1次取净者29例（60.4%），49例中合并胆管狭窄者15例，其中，1例因胆管“门缝样狭窄”未予解除，后行肝叶切除术予以解决，15例合并胆管狭窄的患者共有28处狭窄，5处胆道镜镜身扩开狭窄，7处球囊扩张解除狭窄，16处行钬激光膜性狭窄环形切开矫形术全部解除狭窄，4处胆管二次狭窄放置胆道内支撑管后全部解除，手术过程中均未出现胆道穿孔、胆道灼伤，2例碎石过程中少量渗血，予胆管注入1:10000去甲肾上腺素盐溶液并且球囊压迫后止血，术后48例随访2月-24月，行B超及MRCP复查均未见结石复发。
3讨论
胆道镜直视肝内胆管，发现结石和狭窄，并有球囊扩张、液电碎石和网篮取石等治疗措施，为处理术后肝内胆管结石和狭窄提供了有效手段[5].钬激光问世于20世纪90年代，是一种新型手术激光，波长为2.1um，能在人体体液中产生高热量共振，将能量传至结石，导致结石破裂，通过水等液态介质传导能量，脉冲时间只有0.125ms，远小于组织的热传导时间1ms，减少了周围组织的损伤[6][7].碎石功率可达10kw，完全可以粉碎各类结石[8].对于巨大结石、质地硬的结石，会存在取石时间长、并发症多的问题，钬激光很好的解决了这些问题。碎石能力佳的钬激光配合胆道镜效果确切，但是该项技术要求术者能合理应用该技术，尽量避免并发症的发生，特别是胆道壁的穿孔和胆道的出血，应由熟练使用钬激光技术和纤维胆道镜的医师来完成手术。本组49例中48例经胆道镜联合钬激光成功治疗了术后肝内胆管难取性结石，解除肝内胆管膜性狭窄，疗效确切、安全可靠。
在胆道镜联合钬激光治疗术后肝内胆管难取性结石过程中，我们有以下4点体会：
（1）胆道镜可准确、直接地发现肝内胆管狭窄，探查时需系统全面地根据肝内胆管特点逐级逐支检查，确保检查至IV级胆管，“彗星征”是探查肝内胆管狭窄合并结石的重要线索[9]. 当术中探查见絮状物沉积漂浮在胆管中的体积较大，根部狭小时需考虑胆管狭窄，避免遗漏。探查到狭窄后可分别使用镜身扩开，球囊扩张，钬激光放射状切开狭窄环等方法处理，而“门缝样狭窄”的肝内胆管其后形成的结石及萎缩肝段的胆管结石不易解决，而且容易复发[10].本组患者1例出现“门缝样狭窄”，经胆道镜未解除狭窄，后行肝叶切除术予以解决。
（2）使用钬激光前需检查光纤，术中光纤末端超出镜身15mm以上，以免损伤胆道镜面，同时避免光纤弯曲、打折甚至断裂，对III、IV级胆管碎石过程中，操作轻柔，此处胆管弯曲度较高，可达90-160度，此时可选用200um柔软光纤。碎石过程中将光纤顶端始终对准结石中心，保持输出功率3-5w，保持脉冲能量1.5J/P，保持脉冲率10p/s，根据术中情况适度调节，可小幅度向结石中心四周进行交叉线性切割，快速、有效地将结石破碎。本组49例患者使用钬激光碎石未出现胆道穿孔及胆道灼伤，非常安全。
（3）碎石过程中产生的气泡、胆泥及炎性絮状物会影响手术视野，可使用生理盐水冲洗，保证视野清晰，但冲洗不能过快过多，以免引起肝区胀痛、术后的胃肠道症状，甚至出现感染物质入血继而引起发热、感染性休克等，一次手术总灌洗量不宜超过2500ml。本组49例患者在行胆道镜过程中严格控制冲洗速度及冲洗总量，均未出现肝区胀痛、呕吐、腹泻、发热及感染性休克等。
（4）钬激光切开胆管狭窄环后，胆管壁组织会进行纤维修复造成二次狭窄可能，对于胆管二次狭窄需在球囊扩张后放置胆道内支撑管，时间半年为宜[11]，同时胆道镜取石后常规放置22-24号T管并口服熊去氧胆酸胶囊，可使碎石及IV级胆管细小结石脱落至胆总管经T管流出，14d后再次来院行胆道镜检查，确认无结石后拔除T管。本组49例患者15处行钬激光膜性狭窄环形切开矫形术，其中4处出现胆管二次狭窄，放置胆道内支撑管后，半年后取出，随访24月均未再次出现狭窄。
综上所述，胆道镜联合钬激光治疗术后肝内胆管难取性结石安全、有效，治愈率高，对患者损伤小，避免二次手术，值得临床应用和推广。
参考文献：
[1]周望先,刘培根,周明忠.肝内残余结石的内镜综合治疗[j].中华消化内镜杂志.1998,15(6):355-356.
[2]张宝善,冯秋实,胆道镜治疗疑难肝内术后残余结石[j].中国普外基础与临床杂志.2001,8(2):111-112.
[3] 刘允怡，赖俊雄，刘晓欣.肝内胆管结石诊断与治疗[j].中国实用外科杂志,2009,29(7):540-541.
[4] 冯秋实，边大鹏，胆道镜技术在肝内胆管结石诊治中的价值及评价[j].中国实用外科杂志.2016,3(36):269-272.
[5]冯秋实，张宝善，魏九九.疑难肝内结石的胆道镜治疗[j].中华肝胆外科杂志.2000,6(3):168.
[6]Kuo RL, Kim SC, Lingeman JE, et al. Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations. J Urol, 2003,170(1):149-152.
[7]Pastore AL, Palleschi G, Silvestri L, et al. Combined laparoscopic pyelolithotomy and endoscopic pyelolithotripsy for staghorn calculi: long-term follow-up results from a case series[j]. Ther Adv Urol,2016,8:3-8.
[8]Sofer M, Watterson JD, Wollin TA,et al. Holmium: YAG laserlithotripay for upper urinary tract calculi in 598patients.J Urol,2002,167(1):31-34.
[9]张宝善.术后肝胆管结石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2005,13(7):406-407.
[10]郭跃华,张年,马杨.胆道镜治疗术后肝内胆管结石并狭窄13经验总结：附697例报告.[j].中国普通外科杂志,2014,23(2):141-146.
[11]张诚,杨玉龙,张洪威等.胆道镜下高频电切技术在肝内胆管狭窄中的应用.[j].肝胆胰外科杂志,2015，27(5):383-385.
论文作者:龚义飞,何新苗,钟兴国,徐正涛,汪岭,骆会来 通讯
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月19期
论文发表时间:2019/3/19
标签：胆管论文; 结石论文; 胆道论文; 狭窄论文; 术后论文; 激光论文; 碎石论文; 《医师在线》2018年10月19期论文;