王靓1 张正春2
(1江苏省太仓市浏河人民医院内科 215431)
( 2江苏省苏州大学附属第一人民医院神经内科 215006)
【摘要】 目的：比较合并非瓣膜性房颤的缺血性脑卒中患者的临床特点及预后,并分析其预后影响因素。方法：回顾性分析苏州大学附属第一人民医院神经内科2011年09月-2012年12月住院的新发急性缺血性脑卒中患者的临床资料，根据有无非瓣膜性房颤分为房颤组（n=72）和非房颤组（n=78）。将两组的一般情况、既往病史、神经系统症状、体征、并发症、预后等进行单因素分析。对预后影响因素采用非条件二分类法Logistic回归分析。结果：房颤组神经系统损害表现（如失语、意识障碍、中枢性面瘫、重度肢体瘫痪、偏盲、颅高压征象）及临床并发症（如肺部感染、心力衰竭、继发性癫痫）均较非房颤组更高，组间差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。在感觉缺失、并发消化道出血方面两组间无统计学意义（P＞0.05）。在预后影响因素中，年龄及入院时血糖水平与预后存在相关性（P＜0.05）, 而性别、既往卒中病史、高血压史、糖尿病史、心脏病史、血脂水平与患者的预后无明显相关性。结论：房颤组脑卒中患者的神经系统损害症状（如失语、意识障碍、中枢性面瘫、重度肢体瘫痪、偏盲、颅高压征象）较无房颤组损害严重，并发症（如肺部感染、心力衰竭、继发性癫痫）发生率高，预后多不佳。高龄、入院时血糖水平高，是影响合并房颤脑卒中患者预后的主要因素。
【关键词】 脑梗塞；房颤；临床特点；预后；危险因素
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0146-03
缺血性脑卒中（IS）是一组由于局部脑组织因为血液循环障碍，而引发的急性脑功能障碍为主要表现的临床综合征。其致残率、致死率高，严重影响人们的生活质量。随着我国老龄化的进展，IS的发病率呈逐年增高的趋势，心房颤动是一种临床常见的心律失常。有证据显示，房颤与脑卒中的发生关系密切，是缺血性脑卒中的独立危险因素，与非房颤患者相比，房颤患者脑卒中发病危险性增加5倍 [1]。现回顾性分析苏州大学附属第一人民医院神经内科2011年09月-2012年12月住院的新发急性缺血性脑卒中患者临床资料，旨在分析合并房颤的脑卒中患者临床特征及影响预后的危险因素，以指导临床防治。现分析如下：
1.资料与方法
1.1研究设计：回顾性分析苏州大学附属第一人民医院神经内科2011年09月-2012年12月住院的新发急性脑梗塞患者临床资料，搜集患者的一般情况，既往史（包括高血压、糖尿病、心脏疾病病史、既往卒中史等），进行全面的神经系统功能检查及评分，入院查血常规、尿便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂分析、心电图、超声心动图，全部病人行头颅CT检查,部分行头颅MRI/CTA检查。
1.2诊断标准和分组：急性IS的诊断标准：经头颅CT/MRI证实为缺血性卒中，发病时间≤两周；既往有脑卒中病史但未遗留有神经功能缺损症状；卒中症状持续至少60min以上，且治疗前无改善。非瓣膜性房颤诊断标准：常规心电图或24小时动态心电图检查有心房颤动，超声心动图证实的非瓣膜性心脏病。房颤的类型包括阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。根据IS患者是否合并非瓣膜性房颤分为房颤组（n=72）和非房颤组（n=78）。
1.3统计学处理：采用SAS9.3统计资料软件系统处理数据。计数资料采用卡方检验，计量资料采用T检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1临床特征比较：与非房颤组比较，房颤组出现失语、意识障碍、中枢性面瘫、重度肢体瘫痪、偏盲、颅高压征象、并发肺部感染、并发心力衰竭、继发性癫痫的比例更高，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。在感觉缺失、并发消化道出血方面两组间无显著差异，见表1。
表1
P<0.05为有统计学意义。
*代表数据中50%的单元格的期望计数小于5，卡方不是有效的检验，采用的是Fisher精确检验。
2.2预后比较：根据mRS量表，预后可分为预后良好组及预后不良组。其中房颤组预后良好23例，预后不良49例；非房颤组预后良好65例，预后不良13例，见表2
表2 房颤和非房颤患者组之间的预后预后良好预后不良合计
房颤组234972
非房颤组651378
合计8862150
2.3各种危险因素比较：将两组对比差异显著的危险因素进行Logistic回归分析，结果显示年龄、入院时血糖水平与患者预后存在相关性（P＜0.05）,而性别、既往卒中病史、高血压史、糖尿病史、心脏病史、血脂水平与患者的预后无明显相关性，见表3、4。
表3
3.讨论
3.1房颤患者并发缺血性卒中的临床表现特点分析
发达国家中，脑血管疾病已成为女性的第一位，男性第二位的死亡原因。脑血管疾病除引起肢体瘫痪外，还可导致智力损害和痴呆，严重影响患者的生活质量。房颤时心房内血流淤滞，存在高凝状态，容易形成附壁血栓；由于心源性血栓的栓子体积通常较大，栓子引发的急性脑栓塞大多位于颈内动脉系统大脑中动脉供血区域，发病急骤、梗塞面积大,患者的致残率及病死率通常较高[2]。同时房颤时心房丧失有效收缩，排血量减少25%甚至以上，导致脑内血流动力学障碍，侧枝循环建立差。而心源性栓子容易碎裂呈碎片，易向远方漂移，导致缺血再灌注，引起出血性梗塞。神经系统损害严重 [3]。有研究显示，既往没有TIA或卒中的房颤患者中脑卒中的发病率为2%-4%[4]。
脑卒中后继发性癫痫患者在临床上十分常见，其发病率为7.68%，其中缺血性卒中更易继发癫痫发作。同时，随着年龄的增高，继发性癫痫的发病率呈上升趋势。结合影像学分析：卒中病灶位于皮层、病灶面积大，脑水肿严重者继发性癫痫的发病率高[5]。
肺部感染是急性脑卒中常见并发症。老年人组织、器官功能逐渐衰退，免疫力下降增加了感染的机会，患病后中枢神经系统紊乱，早期容易发生肺水肿，因此急性脑卒中的老年人更易发生肺部感染[6]。另外，脑卒中后颅内压增高，使丘脑下部-垂体-肾上腺功能障碍，导致脑-肺综合征，也是导致肺部感染易发的原因。
本研究显示，合并房颤的缺血性脑卒中患者其神经系统损害症状如失语、意识障碍、中枢性面瘫、重度肢体瘫痪、偏盲、颅高压征象等均较不伴房颤的患者明显，故其病情重，住院治疗病程长。同时也导致卒中后并发症较不伴房颤的患者发生率高，预后差。
3.2影响合并房颤患者的脑卒中的预后因素
年龄是脑卒中的一个不可干预因素，2006年一项调查研究发现西班牙93%的卒中患者年龄＞64岁。年龄是脑血管病的持续危险因素，超过65岁后，年龄每增加5岁，脑卒中以及痴呆的发生率增加一倍[4]。入院24小时内空腹血糖升高是脑卒中进展的重要危险因素，高血糖可增加微血管基膜发生退行性病变，增加动脉粥样硬化发生率，同时还会诱发脂质代谢改变，促进胆固醇增加，使血液粘度增高，引起毛细血管闭塞，另外，高血糖还会增加局部供血不足，扩大梗死面积，使病情加重。
血脂异常是引起动脉粥样硬化的主要危险因素，甘油三酯（TG）升高可促进低密度脂蛋白（LDL）形成，同时TG还有促凝作用，是IS的危险因素。一项前瞻性研究显示，血清总胆固醇＞240-270mg/dl时，脑卒中的发生率相应增加。有研究显示，总胆固醇（TC）每增加1mmol/L，IS发病风险增加20%，而哥本哈根卒中研究项目发现TC水平与IS的严重程度呈负相关[7]。
同年龄一样，高血压也是脑卒中的一个重要病因。长期高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，增加脑血管病的发病率。祝腊香[8]在非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的危险因素分析中指出，高血压是非瓣膜性房颤脑卒中的独立危险因素而美国心脏病协会/美国卒中协会在卒中预防指南指出，在抗凝治疗的同时积极控制高血压可否降低房颤患者心源性栓塞的风险，尚无明确答案。
本研究显示合并房颤的缺血性脑卒中患者与不伴房颤的缺血性脑卒中患者相比，其神经系统损害明显，并发症多，病情重，预后差。年龄及入院时血糖水平是影响预后的主要危险因素，年龄越高，入院时血糖水平越高，预后越差。对于血脂异常、高血压等危险因素是否影响合并房颤的缺血性脑卒中患者的预后还有待研究。
【参考文献】
[1]黄载文.缺血性脑卒中的危险因素研究进展[J].中国医药指南,2013,(11):60-61.
[2]Arboix,Adria;Alioc, Josefina.Cardioembolic stroke:clinical features, specific
cardiac disorders and prognosis[J].Curr Cardiol Rev,2010,6(3): 150-161
[3]Kishore,Amit;Vail, Andy;Majid,Arshad;Dawson,Jesse;Lees,Kennedy R;Tyrrell, Pippa J;Smith,Craig J.Detection of Atrial Fibrillation After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack:A Systematic Review and Meta-Analysis [J].Stroke,2014,45(2):520-526
[4]Adrià Arboix et al.Cardiovascular risk factors for acute stroke:Risk profiles in the different subtypes of ischemic stroke?[J]. World Journal of Clinical Cases : WJCC,2015,3(5):418-429.
[5]康珊,苏丽红.脑卒中继发癫痫的影像学分析[J].临床医药文献电子杂志,2015,(3)：446.
[6]朱国峰,李海涛.急性脑卒中并发肺部感染的相关因素分析[J].内蒙古中医药,2014,(4):86-87.
[7]王兵,姜玉章,沈冲.血脂与缺血性脑卒中危险因素的相关分析[J].中华老年心脑血管病杂志, 2013,(1):92.
[8]祝腊香,庞洪波.非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,(1):32-35.
论文作者:王靓1, 张正春2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：房颤论文; 患者论文; 脑卒中论文; 缺血性论文; 因素论文; 危险论文; 瓣膜论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;