杨仲煌 （浙江温州市人民医院 325000）
【摘要】目的 观察介入治疗对冠心病合并心肾综合征的心肾功能影响。方法 给予利尿、扩血管、抗血小板等常规药物治疗，并联合介入治疗，比较分析治疗前后心功能、肾功能变化。结果 药物治疗联合介入治疗后，患者心功能改善，肾功能不全有所缓解，未出现造影剂肾病。结论 冠心病合并心肾综合症患者行冠脉介入治疗是安全有效的。
【关键词】 心肾综合征 冠脉造影检查 冠脉介入治疗
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0137-02
临床中同时伴随有心功能不全与肾功能不全病人非常常见，其交互损失又被称之为“心肾综合征”[1]，目前发病机制仍未完全明确。2008 年Ronco 等人首次提出了分型方法[2]，国内外对该综合征做了许多临床治疗总结，包括C R R T 综合治疗、中药治疗及持续利尿等治疗策略。对于合并冠心病的心肾综合征病人，目前总结研究较少，对于怀疑合并有冠心病的该类人群，是否能行冠脉造影以及支架植入是否能改善预后， 目前临床资料较少。现回顾性总结30 例心肾综合症合并冠心病的资料如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 30 例病例均为我院2012 年1 月至2013 年11 月收治的冠心病合并心肾综合征患者, 男性21 例, 女性9 例；年龄51 ～ 88 岁，平均75±21 岁。
1.2 诊断标准 患者均存在不同程度的肾功能不全同时伴有心功能衰竭，符合F r a m i n g h a n 心衰诊断标准[3], N Y H A 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；肾功能测定方法为酶法，肾功能不全定义为男性血肌酐>106μ m o l / L，女性>97μ m o l / L，近1 月来波动小于20%。冠心病的诊断符合W H O 诊断标准，且均经冠脉造影证实。排除标准：排除肺部感染、容量不足、肾后梗阻因素等引起肾功能不全急性加重。
1.3 治疗方法 所有病例均予排除诱因及病因治疗，并给予利尿治疗，根据病情个体化调整利尿剂剂量；同时给予血管扩张剂、强心药物、A R B 类药物等常规治疗；按照冠心病常规治疗，给予阿斯匹林及氯吡格雷片抗血小板治疗。介入治疗前后予充分水化治疗，根据患者尿量情况予生理盐水1000-1500m l 静脉滴注治疗。介入治疗根据患者血管病变特点采用相应的导丝和支架。
1.4 观察指标 患者症状、体征变化: 胸闷、呼吸困难、体位变化、肺部啰音、水肿, 活动耐量、心功能评级、肾功能。
1.5 统计学方法 统计数据处理使用SPSS17.0 软件。计量资料采用t 检验，P<0.05 为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗后心功能疗效：30 例患者心功能不全及冠心病症状均于治疗后得到了缓解，心功能分级由Ⅳ～Ⅲ级改善为Ⅰ～Ⅲ级，30 例病人治疗后均好转出院。
2.2 患者造影前后肾功能比较 见表1。患者治疗后血肌酐水平有所下降（P<0.05）。
表1 患者治疗前后肾功能比较
*t 检验，P ＝ 0.0429
3 讨论
心脏与肾脏是调节体内容量平衡，维持内环境稳定，保证各脏器血供的重要器官。除了共同参与调节容量平衡外，两者在R A A S 系统、交感神经系统以及N O、前列腺素等内分泌神经调节机制介导下，相互联系，互相影响。当肾脏或心脏其中一者出现损害，往往可引起另一器官功能失去代偿，从而引起体液失衡、内环境紊乱，加重原发脏器的损害，这种临床现象亦称之为心肾综合征。心肾综合征在临床中非常普遍，其治疗棘手，经典的治疗措施包括利尿剂的使用、硝酸酯类扩血管治疗以及强心药物使用、改善贫血等治疗措施，而对于利尿剂耐药患者主CRRT 治疗[4][5]。经综合治疗，许多病人病情都能得到缓解。但对于部分病情复杂病人，综合治疗往往不能起效，如严重冠心病病人、心律失常病人等。对于这类病人，需要结合原发病的治疗，如冠心病患者，需行介入治疗。
心肾综合征患者除因水分排泄障碍引起心功能不全，常常还伴随冠心病、心肌病、严重心律失常等心脏疾病。其中心肾综合征合并冠心病在临床中并不少见。冠状动脉粥样硬化性心脏病可引起心肌缺血，导致心室重构，同时激活神经内分泌因子，从而加重心功能不全[6]。冠脉造影检查是确诊冠心病的金标准。冠心病的常见的药物治疗方法包括抗血小板凝集治疗、抗凝治疗以及硝酸酯类扩血管治疗等治疗方式，而对于部分合并严重心功能不全或冠脉狭窄程度较高的患者，药物治疗缓解病情效果并不理想，病人预后差，因而对于严重冠心病患者主张行冠脉支架植入治疗。行冠脉造影检查以及介入治疗造影剂是必须的药物，有研究表明造影剂可能影响心脏收缩和传导功能，加重心功能不全，另外高渗透性的造影剂可能导致血管容量扩张，诱发心衰加重[7] [8]。同时，造影剂的使用可能会引起肾脏血管强烈收缩，引起肾髓质缺血、肾小管受损，从而导致造影剂肾病。肾功能不全患者血肌酐通常于使用造影剂后24-48 小时升高，3-5 天达峰值，7-10 天恢复基线水平[9]。造影剂肾病的预防极为重要，水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法[10][11]。本研究所有本例都在造影后给予静脉补液充分水化治疗。
本文研究结果显示造影前后患者肾功能不全并无明显加重，反而有轻度好转，而心功能不全经综合治疗大部分能得到缓解，且经冠脉造影或支架植入后未出现心衰加重。经综合治疗及介入治疗后心功能改善， 使得肾脏灌注好转以及肾脏血流动力学改善，从而引起肾功能不全好转， 而肾功能好转可以促进体内多余水分排泄，改善神经内分泌系统紊乱， 有利于心脏预后。目前对造影剂是否影响心肾综合征合并冠心病的预后尚无大样本随机对照前瞻性医学研究，尚需更大样本量及更长时间的研究。
参考文献
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论文作者:杨仲煌
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：造影论文; 冠心病论文; 患者论文; 肾功能论文; 综合征论文; 介入治疗论文; 不全论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;