肖美萍
（江西省赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院肝胆外科 341000）
【摘要】目的： 探讨十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜“三镜”联合治疗胆囊结石合并胆总管结石手术疗效及护理措施。方法： 回顾性分析我院收治175 例胆囊结石合并胆总管结石患者，手术方式根据影像检查及肝功能情况决定不同三镜联合治疗，针对其不同的手术方法、治疗阶段采取内镜治疗术后护理、内镜治疗术后并发症的预防护理、鼻胆管引流的护理、腹腔镜胆道镜术后护理及其并发症的预防等相应护理措施，达到其手术疗效及其安全性。结果： 术后发生急性胰腺炎1 例，内镜术后出血1 例，未出现胆漏、胆道感染、胆管炎、穿孔及胆道残留结石等并发症，均痊愈出院。结论： 胆囊结石合并胆总管结石患者采用三镜最优组合手术治疗及针对性、阶段性护理措施疗效肯定， 具有损伤小、减少术后并发症、住院时间短、康复快等优点。
【关键词】三镜联合；胆囊结石；胆总管结石；护理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0062-02
Clinical observation and nursing of combined three endoscopes in treating choledocholithiasis with cholecystolithiasis
【Key words】Combination with three-endoscopes; Cholecystolithiasis; Choledocholthiasis; Nursing
随着十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜技术水平的提高，三镜联合微创技术应用于胆囊结石合并胆总管结石的治疗，改进了胆总管切开取石、T 管引流术，克服了胆汁外引流的弊端，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，大大缩短了住院时间， 提高患者生活质量[1]。我科于2010 年1 月至今胆囊结石合并胆总管结石患者采用三镜联合手术治疗，并给予阶段性、针对性护理措施，取得满意疗效，现报告护理体会如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组175 例，男82 例，女93 例，年龄22-91 岁， 平均58 岁，平均住院日14 天，均CT 或MRCP 检查诊断为胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石，均有不同程度黄疸、低热， 或肝功能异常，但排外急诊手术。肝功能异常者术前给予护肝治疗。
1.2 手术方法 评估影像检查及肝功能决定手术方式：肝功能B 级以上、胆总管扩张、胆总管结石＞ 12mm 者，给予腹腔镜胆囊切除（LC）+ 胆总管切开取石胆道镜探查（LCBDE）； 肝功能B 级以上、胆总管结石＜ 12mm 者，行内镜逆行胆胰管成像（ERCP）检查明确结石大小、部位、数量，行乳头括约肌切开（EST）取石。术后给予止血、抑酸，复查血淀粉酶， 72 小时后行LC 术，失败者行LC+LCDBE 术；肝功能C 级、急性胆管炎及EST 取石失败者，放置鼻胆管引流（ENBD）， 待梗阻解除、肝功能好转后再行LC+LCDBE 术[2][3]。
1.3 结果 本组病例术后并发急性胰腺炎1 例，内镜术后出血1 例，通过加强观察，精心护理及对症处理，并发症得到有效控制，所有患者均痊愈出院。出院3 个月复查B 超或CT 检查及随访6-12 月，未发现结石复发以及发生胆道感染、十二指肠乳头狭窄、反流性胆管炎等并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 目前我院大多患者来自农村、周边县市，对疾病知识和手术知识相对缺乏，患者及家属对三镜联合微创治疗技术心存顾虑，而十二指肠镜介入下ERCP+ EST 术材料费贵、手术费用较高，患者及家属常担心介入治疗阶段手术不成功又花费较大费用影响后续治疗。所以护士要主动、热心做好术前宣教，宣传微创治疗的优点及手术技术的成熟度，消除患者及家属顾虑，安心迎接手术治疗。
2.1.2 术前准备 完善术前常规检查，特别本组病例平均年龄偏大，术前做好心脑肺疾病评估，确定能否耐受手术，避免并发症的发生。术前预防感冒，休息充分，手术前一日进低脂半流质饮食，手术晨禁食禁饮。手术前一日温水清洁腹部皮肤， 棉签清洁脐部。
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2.2 术后护理
2.2.1 内镜治疗术后护理 术后卧床12-24 小时，心电监护， 密切观察腹部体征；禁食12-24 小时，监测血淀粉酶，正常后可由清流质饮食过度到低脂流质饮食，逐渐过渡到低脂饮食。术后常规给予抗炎、止血及生长抑素治疗。
2.2.2 鼻胆管引流的护理 观察鼻胆管引流胆汁的量、颜色、性状，及时记录，保持鼻胆管引流通畅，妥善固定，核对鼻胆管在鼻腔外的长度，严格交接，防止脱落。鼻胆管脱落常因咳嗽、呕吐或后期进食粗纤维食物导致。疑有鼻胆管脱出，及时汇报医师，再次内镜下处理，忌随意回插。鼻胆管留置时间一般不超过1 周。
2.2.3 内镜治疗术后并发症的预防护理 急性胰腺炎、胆道感染、胃肠道出血和穿孔是内镜治疗术后的常见并发症。术后2 小时及次日查血常规，血、尿淀粉酶，密切观察腹部体征变化，观察有无发热、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、黑便等症状。本组1 例患者内镜术后12 小时内出现血尿淀粉酶升高，体温高达38.5℃，上腹部痛疼，诊断为并发急性胰腺炎，给予禁食、抑酸、抗炎等对症治疗后痊愈。另1 例患者24 后出现黑便，给予止血处理，密切观察大便性状，2 天后为黄色大便。
2.2.4 腹腔镜及胆道镜术后护理 腹腔镜手术创伤小、胆道镜取石无须放置T 管，患者恢复快，胃肠影响小，术后严密监测生命体征，观察术后敷料有无渗血，引流管引流情况，LC 术后患者6 小时均可下床活动及进流质饮食，次日可进半流质饮食，而行LC+LCDBE 延迟到术后第一天下床活动、术后禁食1-2 天给予进低脂流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食、普通低脂饮食。
2.2.5 腹腔镜及胆道镜术后并发症观察 术后常见并发症有切口感染、腹腔出血、胆漏、气胸及纵隔气肿、皮下气肿，主要监测患者体温，观察切口敷料渗血渗液，观察切口有无黄绿色胆汁样液体，观察患者皮肤、巩膜色泽、腹部痛疼及腹膜刺激征，发现病情变化及时报告医生及时处理，预防并发症的发生。术后腹腔出血一般发生在术后24 小时内，引流管1 小时内引流血性液体50-100ml 考虑有活动性出血；胆漏一般发生在1-3 天内，表现为腹部剧烈疼痛、引流管或切口有黄绿色胆汁样液体引出。
2.3 出院指导 合理膳食，可进高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪的饮食，要忌油腻、辛辣食物，少量多餐，多食蔬菜水果。要劳逸结合，保持有规律的生活，戒烟酒，并要求适当增加体育锻炼。
3 讨论
临床实践证实十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合微创技术治疗胆囊结石合并胆管结石是有效的。在把握手术适应证的前提下，十二指肠镜取石避免术中胆总管切开探查，减少放置T 管机会，避免T 管相关并发症。先行十二指肠镜可避免先行LC 后一旦十二指肠镜取石失败再次行胆总管探查手术的风险、费用的增加、病人的不接受等。而先行ENBD 术患者LC 术前降低胆道压力，术后可代替T 管继续引流，并行胆道造影确认手术效果，避免了T 管引流相关并发症。
术后护理的优势也是明显的：（1）不放置T 管，减少了T 管的护理，不要担心T 管脱落。（2）术前行ENBD 处理， 可有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会，减少了术后护理。（3）术后排气时间、进食时间、住院时间明显缩短，免除了开刀的痛苦和损伤，真正达到了微创的治疗效果，提高了患者生活质量。（4）患者的舒适度明显提高，大大减轻了护理工作量。（5）住院时间缩短，使医院病床周转率及使用率增加， 提高了经济效益。
缺点也是难免的：（1）手术分次进行，多给患者增加思想和经济负担。（2）有诱发胰腺炎等并发症的风险。（3）内镜对医师的技术及护士的配合技巧要求较高。
4 小结
三镜联合微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，根据不同手术方式手术阶段，采取相对应阶段性、针对性的护理措施， 患者创伤小，恢复快、术后并发症少、缩短患者术后下床活动时间、进食时间，明显提高舒适度，缩短患者住院时间，明显减少了护理工作量，提高了护理工作效率以及提高医院病床周转率以及经济效益，取得满意疗效。
参考文献：
[1] 章华丽，董咏梅，张若，三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理[J] 护士进修杂志，2011,23（18）：1694-1696
[2] 刘俊，裘正军，黄克俭等，三镜联合在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J] 肝胆胰外科杂志，2009,21（1)43-45
[3] 钟鼎文，邓小红，谢元才等，三镜联合在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的体会[J] 赣南医学院。2012,32（4）：543- 544
作者简介：
肖美萍（1971-），女，江西赣州，本科，副主任护师， 从事肝胆外科护理工作 研究方向：肝胆微创外科。
论文作者:肖美萍
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
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