谢杨眉（四川省绵阳市三台县人民医院；四川绵阳621000）摘要：随着我国科技在不断的发展，社会在不断的进步，随着人口的老龄化、心血管疾病的流行以及碘造影剂相关诊疗技术的普及，罹患造影剂肾病的高危人群不断扩大，而造影剂肾病是肾功能急剧恶化和预后不良的标志事件。过去十年，虽然人们对造影剂诱导的急性肾损伤的早期诊断、风险分层和防治进行了大量研究，并取得一些进展，但在现实世界的临床获益仍不尽人意。现对当前造影剂肾病防治的研究进展进行综述，拟为进一步深入研究新的干预措施奠定基础。关键词：造影剂肾病;造影剂;急性肾损伤；研究引言随着经皮冠脉介入治疗的快速发展，造影剂使用愈趋普遍。造影剂肾病（CIN）发生率呈逐渐升高趋势。CIN已成为急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的常见并发症，并伴有较高的死亡率和持续性肾功能不全。CIN是指接受造影剂3d内发生的急性肾损伤，其血清肌酐绝对值为44.2μmol/L或较基础肌酐值增加25％，同时排除其他引起肾功能损害的原因。造影剂肾病发病率的日益增长给冠心病PCI术后患者的身体健康、心理健康、生活质量带来了不良影响，同时加重了社会经济负担。目前治疗CIN以西医为主，中医治疗本病尚在起步阶段。故笔者从中医角度探讨造影剂肾病，以拓宽造影剂肾病的治疗思路。1造影剂对肾小管上皮细胞的毒性作用造影剂对肾小管上皮细胞具有直接毒性作用:一方面，造影剂可通过影响线粒体酶活性，造成能量代谢障碍，继而诱导肾小管上皮细胞损伤及凋亡;另一方面，炎症反应介导造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，造影剂可激活NLＲP3炎症小体活化炎症介质IL－1，造成肾小管上皮细胞损伤。而对于老年患者与糖尿病患者，造影剂可通过诱导肾小管上皮细胞一氧化氮合酶的表达增加，从而使NO释放增多，干扰线粒体功能，导致细胞的能量代谢障碍并影响其功能。此外，造影剂能够导致人肾小管上皮细胞HK－2的细胞间隙增宽，通透性增加，并且诱导跨膜紧密连接相关蛋白Claudin－2的表达增加。肾小管上皮细胞是肾损伤时最容易受攻击的对象，它的损伤在肾病的发生中具有重要作用。坏死的小管上皮细胞脱落，再加上小管液粘度增加等原因造成小管管腔阻塞，而肾小管阻塞又可加重肾小管上皮细胞损伤。2CIN的诊断CIN，又称造影剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)，被定义为造影剂暴露后48～72h血肌酐绝对值较基础值升高≥0．5mg/dL(44．2μmol/L)或相对升高≥25%，并排除其他可能引起肾损害的原因。与2012年KDIGO指南急性肾损伤(AKI)的诊断标准［血肌酐48h内升高≥0．3mg/dL(26．52μmol/L)，或7d内高于基础值的1．5倍，或尿量＜0．5mL/(kg·h)超过6h］相比，更加强调造影剂诱导的短时性和高峰值性。由于血肌酐通常在病变累及到肾小球时才升高，且是一个累积升高的过程，不能反映肾小管的早期损伤，人们对新的AKI标志物进行了大量研究，如胱抑素C、肾损伤因子-1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等。由于不同病因诱导的AKI的病理机制及肾小管的易损部位不同，新的肾小管损伤标志物在反映不同AKI早期损伤的敏感性和特异性方面各不相同，如KIM-1由近曲小管的去分化上皮细胞表达，尿KIM-1检测对心胸外科术后的AKI敏感，但对败血症的肾损伤及严重程度不敏感;尿L-FABP对心胸手术、感染的AKI严重程度具有高敏感性和特异性，但在慢性肾病患者中也升高，导致两者临床上难以鉴别;血NGAL，尤其是尿NGAL在缺血、肾毒性、造影剂暴露等不同临床情况的AKI极早期(2～3h)会迅速升高，但感染、年龄、糖尿病、高血压对NGAL值也有影响。何种早期损伤标志物对CI-AKI更具敏感性和特异性，尚无相关比较研究。新的标志物存在人群正常值范围和截断值不确切、试剂盒不统一等缺陷，故24h内的连续检测升高对早期诊断的意义更大，而血肌酐作为肾的功能标志物仍是评估肾功能损伤的金标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据血肌酐的变化将CIN的严重程度进行了分级:轻度和中度的血肌酐变化绝对值均＜0．5mg/dL(44．2μmol/L)，相对值升高分别＜25%和≥25%，重度的血肌酐变化绝对值≥0．5mg/dL(44．2μmol/L)，该分级与6个月主要不良心血管事件(MACE)和死亡率存在负相关，分别为MACE12．4%、死亡率10．2%(轻度);MACE19．4%、死亡率10．4%(中度);MACE28．6%、死亡率40．9%(重度)。3急性期祛邪排浊为主CIN的急性期患者以水肿、尿少为主，当祛湿排毒、利尿通滞，方用八正散加减。方药如下：瞿麦、车前草、泽泻、生栀子、甘草、大黄、土茯苓。因苦寒之药多败脾胃，故可加黄芪、白术等补益肺脾之气，又兼利水之效；若呕吐、呃逆，舌苔厚腻者，加竹茹、生姜和胃止呕；若腹胀，水肿甚者加大腹皮、益母草利水消肿；若口渴、心烦者，加瓜蒌、竹叶生津止渴。方中以为瞿麦利尿通淋为君，使浊毒之邪由小便而去。车前草、泽泻、土茯苓为臣，三者均为利尿通淋之常用药。现代药理研究显示，车前草水提物可保护肾小球肾炎大鼠，其机制可能与清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应及抑制肾小球纤维化有关；泽泻具有较强的利尿作用，其提取物三萜类化合物是其利尿的主要化学成分；土茯苓在治疗泌尿生殖系统方面疗效显著；佐以生栀子清泄三焦，通利水道，加强君臣利水通淋之效。现代药理研究显示生栀子具有较强的清热解毒、抗炎、镇痛、抗氧化等作用。大黄荡涤邪热，使湿热由大便而去。戴洁研究表明大黄能够抑制血小板聚集和黏附作用，促进血液流变学指标改善，抑制炎症早期由于毛细血管通透性的增加所致的水肿、渗出；甘草调和诸药为使药，兼能清热解毒、缓急止痛。4展望CIN是利用造影剂进行临床诊疗过程中发生的急性肾功能衰竭，是应用造影剂后发生的严重并发症之一。目前尚无有效的治疗方法，关键在于预防，因此，研究CIN的发病机制，寻找有效的CIN预防方法，尽可能减少CIN的发生，对临床实践具有重要的指导意义。根据现有研究，可继续从改善肾脏血流动力学，缓解肾小管上皮细胞损伤，减轻氧化应激等寻找预防方法，并且深入研究自噬在CIN发病中的作用以进一步寻找预防CIN的新方法。结语CIN作为一个非常有意义的临床和健康经济学问题常常被人们低估，虽然看似一过性损伤，但CIN可演变为持续的严重肾损伤、终末期肾衰竭和不良心血管结局。目前的干预措施(避免脱水、撤用有肾毒性的药物和减少造影剂负荷量)防治效果十分有限。对精准的CIN风险预评估、新的高效药物干预和特异敏感的CIN早期损伤标志物的进一步研究，将为CIN高危患者减少心肾不良结局带来福音。参考文献［1］秦燕，朱建光.地黄功效考证［J］.中医学报，2018，33（1）：114-118.［2］张云芳，蒋孟良.山药的药理作用与炮制工艺研究进展［J］.实用药物与临床，2012，15（1）：49-51.［3］于淼，王晓先，贾琳.山茱萸的药理作用研究进展［J］.东南国防医药，2010，12（3）：240-243.［4］杨婷，徐旭，窦德强.茯苓对上焦水饮内停大鼠的利水作用研究［J］.辽宁中医杂志，2017，44（5）：1096-1099.［5］徐硕，梁晓丽，李琼，等.中药附子的研究进展［J］.西北药学杂志，2017，32（2）：248-254.作者简介：谢杨眉，单位四川省绵阳市三台县人民医院。
论文作者:谢杨眉
论文发表刊物:《医师在线》2019年12月23期
论文发表时间:2020/4/15
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