湖北老河口市第一医院，神经外科，邮编 湖北 441800
摘要：目的：观察分析采用脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损的适宜时机。方法：回顾分析2013年1月至2016年1月期间，我院收治的58例脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损患者的住院资料，计算机随机将其分为两组。其中研究组患者29例，采用早期同期脑室-腹腔分流及颅骨修补术治疗；对照组患者29例，方法为分期治疗，即实施脑室-腹腔分流术后3~6月，再进行颅骨修补术。追踪随访患者的临床疗效，对患者行格拉斯哥昏迷评分（GCS）和格拉斯哥预后评分（GOS）并记录，观察统计两组患者术后并发症发生情况。结果：所有患者实施手术治疗后，相较于术前，患者的GCS和GOS评分均得到显著改善，但研究组患者术后恢复良好数要明显高于对照组，差异表现出统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后并发症发生总数为7例，对照组患者为17例，两组间存在显著性差异，尤其表现在分流过度和硬膜下积液、血肿两方面，而其他如切口感染、切口脑脊液渗漏和脑水肿等项目上两组间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期同期应用脑室-腹腔分流术和颅骨修补术治疗脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损相较于早期分期应用而言，具有更佳的临床效果，且并发症发生率低，是该手术的较适宜时期，值得在临床上实施推广。
关键词：脑室-腹腔分流；脑外伤；颅骨修补术；颅骨缺损
【中图分类号】R246【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0253-02
Abstract: objective: to observe the analysis of the ventricles - celiac bypass and skull brain trauma repair treatment of hydrocephalus with skull defect suitable opportunity. Methods: retrospective analysis in January 2013 to January 2016, our hospital of 58 cases of brain injury complicated with hydrocephalus patients with skull defect with hospital information, the computer random divided into two groups. 29 patients with the team, using the early period of ventricle peritoneal shunt and skull repair treatment; 29 patients with the control group, the method for the treatment in stages, namely the implementation of the ventricle - 3 ~ 6 months postoperatively, three-junction placement for surgical repair of the skull. Follow-up of patients with a clinical curative effect of patients with a Glasgow coma scale (GCS), Glasgow outcome score (GOS) and records, observation statistics of two groups of patients with postoperative complications. Results: all patients after treatment with surgery, compared with before operation, the patients with GCS and GOS scores were improved significantly, but the team recovered well postoperatively in patients with significantly higher than that of control group, showing statistically significant difference (P < 0.05). Team in patients with postoperative complications occurred in 7 cases, total of 17 patients with the control group, significant differences between the two groups, especially in shunt excessive and two aspects of subdural effusion, hematoma, others, such as incision infection, leakage of cerebrospinal fluid and brain edema of incision on projects such as there was no statistically significant difference between the two groups (P > 0.05). Conclusion: early application period ventricle - celiac bypass and skull brain trauma repair treatment of hydrocephalus with skull defect compared with the early stages of applications, has a better clinical effect, and low incidence of complications, is a more suitable period of the surgery, is worth popularizing in clinical implementation.
Keywords: ventricle peritoneal shunt; Brain injury; Surgical repair of skull; Skull defect
脑外伤大多因直接或间接暴力导致脑组织器质性缺损，多并发脑积水伴颅骨缺损，从而加重患者病情，若救治不及时或治疗不当，易造成患者残疾或死亡[1]。对于脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损的临床治疗方案，以往多采用早期分期法，即先给以脑室-腹腔分流术治疗，3~6月后再行颅骨修补术，但该方法的临床治疗效果并不突出，且患者易出现如硬膜外血肿、硬膜下积液等并发症[2]。因此本文回顾分析早期同期和早期分期两种治疗时机，以探讨治疗脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损的适宜时机。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2016年1月期间，我院收治的脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损患者58例，依据早期和同期两种治疗时机，计算机随机分为两组，研究组29例，对照组29例。研究组患者采用早期同期脑室-腹腔分流及颅骨修补术治疗，对照采用早期分期治疗。其中研究组：男17例，女12例，平均(43.52±8.17)岁；对照组：男16例，女13例，平均(44.38±7.92)岁。两组患者在体质、损失程度、致伤原因等一般资料上差异均无统计学意义（P>0.05），因此具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者在术前口服或注射抗生素以达到预防性感染治疗标准。研究组患者采用早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术，患者行全身麻醉，侧脑室三角区行穿刺点钻孔，并行常规腰穿，测量其颅内压，确定引流方式，缓慢释放适量脑脊液。待确定患者颅内压下降、脑膜脑膨出部位恢复原状后，选用电脑塑型钛板或人工钛合金作为颅骨修复材料，完全覆盖骨窗，使用自攻钛钉固定边缘，并置管硬膜外引流，加压包扎。对照组患者采用分期治疗方案，即先行脑室-腹腔分流术，术后3~6个月，依据其病情变化再实施颅骨修补术，两种手术条件和方法均与研究组相同。
1.3 观察指标
护理人员采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）和格拉斯哥预后评分（GOS）法对患者进行评估，以统计治疗效果。GCS包括睁眼反应、语言反应与肢体运动三项目，而 GOS具体分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存和死亡五个等级。同时，观察记录所有患者并发症发生情况。
1.4统计学分析
所得资料利用Excel软件整理分析，数据的统计比较选用SPSS 19.0软件。其中计量资料以平均值±标准差表示，用独立样本t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床效果比较
如表1所示，两组患者在实施手术后，GCS和GOS均表现统计学差异（P<0.05），尤其反映在患者预后方面，研究组患者恢复良好，可进行正常生活的有22例，明显高于对照组中的10例。图1为一例患者接受手术前后CT造影。
3 讨论
据资料显示，颅脑损伤的发生率并不高，但其死亡率却占据其各类全身损伤的首位[3]。患者实施颅脑外伤去骨瓣减压术后，颅脑完整性破坏，蛛网膜下腔中坏死或粘连的脑组织易造成腔内堵塞，脑脊液无法正常吸收，从而诱发脑积水。外伤后的脑积水一般分为梗阻性和交通性两大类，以交通性较为常见，其发生严重影响到患者的意识和神经功能[4]。过去对于脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损患者的救治主张早期分期方法，即先进行脑室-腹腔分流术，之后3~6个月，待患者身体状况允许后，再实施颅骨修补术。前人反对过早行颅骨修补术的原因有三个方面：①患者颅内存有积血，水肿未完全消退；②患者局部组织炎症未改善，易潜伏感染。③两种手术间隔短可能会加重局部组织损伤。但由于颅骨修补时期晚，患者失去骨性屏障，外界气压、头位高低变动均会造成颅内压失衡，常有不安全感，同时出现不同程度的颅骨缺损综合征，如头晕、恶心、癫痫等以及术后伴有如分流过度、膜硬化积液、血肿等并发症可能性较大[5,6]。因此，综合治疗效果并不理想，现在，早期同期实施脑室-腹腔分流和颅骨修补术的治疗方案越来越被人们主张，有研究表明，患者实施颅骨修补术后，语言功能和肢体运动可得到明显快速地恢复[7]。同期实施两种手术，可最大程度地避免分流术后脑组织移位、后脑室变形膨出骨窗疝，进而脑脊液的产生、吸收可以尽快恢复良性循环。同时该治疗方案可使患者免于二次手术对于身体的影响，降低对神经功能的损伤，最大限度减少后遗症的发生，减轻患者和家属的心理压力与经济负担[8]。
本研究表明，所有患者实施脑室-腹腔分流术和颅骨修补术后，病情得以改善，具体反映在患者术前和术后的GCS和GOS评分差异显著。同时我们观察到，患者早期同期行两种手术后，GCS和GOS要明显高于早期分期，尤其在术后恢复良好人数上，前者远多于后者。早期同期实施手术的患者出现的并发症较少，共计7例，而分期实施手术患者中有17例出现并发症，两时期并发症的差异主要体现在分流过度和硬膜下积液、血肿两方面，而其他如切口感染、切口脑脊液渗漏和脑水肿等项目两组并发的人数想接近。
综上所述，早期同期应用脑室-腹腔分流术和颅骨修补术治疗脑外伤并发脑积水伴颅骨缺损相较于早期分期应用而言，具有更佳的临床效果，且并发症发生率低，是该手术的较适宜时期，值得在临床上实施推广。
参考文献：
[1] 王建军, 孙炜, 张新, 等. 颅骨修补术后切口感染及术区硬膜外血肿相关因素分析[J]. 中国康复理论与实践, 2015, 21(7): 841-844.
[2] 马超群, 杨旸, 袁玉会, 等. 腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗脑积水的体会[J]. 中国医科大学学报, 2016, 45(2): 183-184.
[3] Le C, Guppy K H, Axelrod Y V, et al. Lower complication rates for cranioplasty with perioperative bundle[J]. Clinical neurology and neurosurgery, 2014, 120: 41-44.
[4] 邱明兴, 彭玉平, 李煜, 等. 脑室端不同置管部位对脑室-腹腔分流术的影响[J]. 广东医学, 2014, 35(20): 3191-3193.
[5] 王建军, 孙炜, 胡安明, 等. 颅骨修补术常见因素与并发症相关分析[J]. 中国现代医学杂志, 2016, 26(4): 138-142.
[6] Lee L, Ker J, Quah B L, et al. A retrospective analysis and review of an institution's experience with the complications of cranioplasty[J]. British journal of neurosurgery, 2013, 27(5): 629-635.
[7] 杜洪澎, 李泽福, 李勐, 等. 改良颅骨修补术的临床应用[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 2015, 29(7): 822.
[8] Bhaskar I P, Inglis T J J, Lee G Y F. Clinical, radiological, and microbiological profile of patients with autogenous cranioplasty infections[J]. World neurosurgery, 2014, 82(3): e531-e534.
论文作者:王宽
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
标签：颅骨论文; 患者论文; 脑室论文; 腹腔论文; 脑积水论文; 术后论文; 并发症论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;