1.兰州军区总医院麻醉科 730050；2.兰州大学第二医院神经内科 730030
患者男性，年龄57岁，体重 Kg，身高 cm。因“外伤致四肢活动障碍8h余”入院。CT示：1.颈6椎体向前滑脱（Ⅱ度），颈6.7椎体间隙相对层面追监管狭窄，脊髓受压：2.颈5椎体左侧下关节突、颈6椎体两侧椎弓板、棘突、左侧椎弓根、横突及上下关节突、颈7椎体左侧横突及双侧上关节突骨折，颈6椎体附件骨向椎管内移位，致椎管受压变窄，并颈6椎体左侧横突骨折累及横突孔：3.枢椎-胸2椎体渗出性改变：4.颈椎骨质增生；5.颈4-5椎间盘突出（后中央型）；6.颈4、5椎体相对许缘莫氏结节。初步诊断为：1.颈6椎体骨折脱位脊髓损伤（Frankel B）；2.颈椎多发骨折；3.创伤性湿肺，胸腔积液。拟于全麻下行“椎间盘切除术、椎管加压术、颈椎椎间植骨融合术、颈椎骨折脱位复位术、颈椎后路侧块螺丝钉或椎弓根螺钉内固定术、植骨融骨或或髂骨取骨术”。
患者入室后，P 71次/min，Bp 100/66mmHg，SpO2 90%。依次0静脉推注咪达唑仑 5mg、舒芬太尼30ug、罗库溴铵70mg、依托咪酯16mg，气管插管后行机械通气，气道压15cmH2O，静脉泵注1%丙泊酚 25ml/h，瑞芬太尼 30ml/h维持麻醉，接Narctrend监测仪，Narctrend值为12。手术开始后20min，Narctrend将至9，此时P 77次/min、Bp 117/73mmHg、SpO2 100%，调节丙泊酚14ml/h，瑞芬太尼 20m/h，此时Narctrend仍旧在9-12之间波动，P 97次/min，Bp 140/96mmHg，SpO2 100%，请示上级医师后继续1%丙泊酚 25ml/h瑞芬太尼、30ml/h维持麻醉，P 71次/min、Bp 106/62mmHg、SpO2 100%。Narctrend值依旧在9-12之间波动，手术开始1h后，颈椎骨折复位术完成后，患者Narctrend值升至40左右，此后整个手术期间者Narctrend值始终维持在40-50之间，术毕，带管送恢复室。后期随访，患者因发生肺部感染注入重症监护室，后患者家属放弃治疗后出院。
讨论
围术期麻醉医生的主要工作任务是为手术患者提供无痛，安全，舒适的手术环境。麻醉医生通过各种临床监测信息的反馈来不断的调整麻醉用药，使得手术过程更加平稳的进行。临床上麻醉过深和过浅都会给患者心理及生理造成一定的伤害。麻醉过浅易造成血流动力学的剧烈波动甚至发生术中知晓，麻醉过深可能会危及患者生命安全。因此手术中麻醉深度的监测显得尤为重要。适当的麻醉深度是保证患者生命安全和创造良好的手术操作环境的关键因素。Narcotrend也是一种以脑电电活动分析为基础的麻醉深度监测技术。Narctrend将脑电分为6个阶段，分别用A-F表示。A表示清醒状态，B表示镇静状态，C表示浅麻醉状态，D表示常规麻醉状态，E表示深麻醉状态，F表示脑电活动消失即出现等电位线和脑电爆发性抑制。适合做手术的麻醉状态应该保持在D-E。Narcotrend具有两种配置，分别是一个通道的版本 和两个通道的版本，一个通道的版本用于一般麻醉的脑电监测。两个通道的版本用于两个大脑半球功能的比较。由于郭锐等研究硝酸甘油控制性降压在脊柱后路手术全凭静脉麻醉对Narcotrend指数的影响，发现在把控输注丙泊酚的过程中，随着硝酸甘油控制性降压的实施，CPV和MAP均出现明显下降，在控制性降压实施一段时间后，Narcotrend值降低，此时血浆丙泊酚的 血药浓度是恒定的。证实控制性降压可能是导致Narcotrend值降低的原因，其推测可能与控制性降压降低脑灌注有关［1］。
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在本例病例中，患者CT示：1.颈6椎体向前滑脱（Ⅱ度），颈6.7椎体间隙相对层面追监管狭窄，脊髓受压：2.颈5椎体左侧下关节突、颈6椎体两侧椎弓板、棘突、左侧椎弓根、横突及上下关节突、颈7椎体左侧横突及双侧上关节突骨折，颈6椎体附件骨向椎管内移位，致椎管受压变窄，并颈6椎体左侧横突骨折累及横突孔：且该名患者在颈椎复位前，Narcotrend值维持在降低的水平，而在颈椎骨折复位术完成后，患者Narctrend值升至40左右，此后整个手术期间者Narctrend值始终维持在40-50之间，考虑麻醉深度在颈椎手术前后较大的变化，可能是由于颈椎脱位牵拉颈总动脉，使得脑部血管减少，脑组织灌注不足，脑电受到抑制，而Narctrend值的基础是脑电的电活动，因而使得手术过程中Narctrend值发生变化。
康洪哲等在研究在全麻联合硬膜外麻醉行腹腔镜下性消化道肿瘤手术（胃癌根治术，结肠癌根治术，胆管癌根治术）的患者，采用麻黄碱和取样去氧肾上腺素治疗手术麻醉过程出现的一过性低血压，去氧肾上腺素不能引起Narctrend值改变，而用麻黄碱升压后Narctrend值也随着增加。推断麻黄碱可以减浅麻醉深度，而去氧肾上腺素对麻醉深度没有影响，可能是因为麻黄碱可以通过血脑屏障，并且麻黄碱的化学结构与拟交感药物相类似，因此麻黄碱有兴奋中枢的作用［2］。YS Qiu 等用Narcotrend监测1型糖尿病病人全身麻醉时的麻醉深度，在麻醉诱导开始前30nin，患者的心率为87次/min，平均动脉压是76mmHg，在手术开始后，患者心率为111次/min，平均动脉压是96mmHg，此的血浆葡萄糖浓度是3.3mmol/L，Narcotrend的值52。静脉输注10%的葡萄糖，当血浆葡萄糖的浓度为4.7mmol/L，此时Narcotrend的值增加到75，随后增加异丙酚和瑞芬太尼的用量，血压及心率恢复正常，Narcotrend值为55，血浆葡萄糖的浓度是4.3mmol/L。YS Qiu等认为Narctrend不能准确反映1型糖尿病在低血糖患者的麻醉状态，可能与低血糖影响脑电的活动受到抑制有关［3］。Glass等也在报告中指数低血糖对大脑脑电活动的抑制作用和全身麻醉时大脑脑电活动的抑制作用类似［4］。低温也可以对麻醉深度产生影响，有学者研究肝癌氩氦刀冷冻对丙泊酚全凭静脉麻醉深度的影响 发现在麻醉用药量不变的情况下，随着体温的下降，BIS值也随着下降，因此作者认为为了维持相同的麻醉深度，丙泊酚应适当减少用量，低温引起BIS值改变的原因可能与低温导致外物在体内的转化减慢，使得丙泊酚在效应室的分布增多，因而加强麻醉深度；还有一种及解释是低温使得机体的基础代谢率降低，大脑皮层电活动减弱，BIS值因而减低［5］。韩如泉等在研究不同动脉血二氧化碳分压对数量化脑电图个参数的影响时发现，不同血气二氧化碳分压会引起脑电图的个波段显著改变，过度通气时个波段功率增加，个皮层脑电活动增强，BIS值也呈现出增加的趋势［6］。
综上所述，麻醉监测的应用在临床已经普遍接受，但是Narcotrend、BIS值极易受到一些因素的影响，比如温度，脑组织的血流灌注，低血糖，动脉血气二氧化碳碳分压的影响。这些因素会对麻醉深度的判断造成影响，所以在临床在参考麻醉深度监测仪判断麻醉深度时，必须依靠自身的临床经验，具体问题具体分析。
参考文献：
[1]郭锐 ，曾凡颖 ，彭道珍 ，钟茂林 ，陈丽 硝酸甘油控制性降压在脊柱后路手术全凭静脉麻醉中对Narcotrend指数的影响 《临床麻醉学杂志》 ，2017，33（2）：182-183
[2]康鸿哲 麻黄碱与去氧肾上腺素对Narcotrend麻醉/脑电监测的影响 大连医科大学，2015
[3]YS Qiu ，Q Xu Accuracy of narcotrend index in monitoring depth of anesthesia in diabetics：a case report. 《Chinese Medical Sciences Journal》 ，2014，29（4）：251-252
[4]PS Glass ，M Bloom ，L Kearse ，C Rosow ，P Sebel Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol，midazolam，isoflurane，and alfentanil in healthy volunteers. 《Anesthesiology》 ，1997，86（4）：836
[5]光范 ，曹阳 ，张立贤 ，徐燕芬 肝癌氩氦刀冷冻对丙泊酚全凭静脉麻醉深度的影响 《广东药学院学报》 ，2008，24（3）：313-315
[6]韩如泉 ，王保国 ，王恩真 不同动脉血二氧化碳分压对数量化脑电图的影响 《中华麻醉学杂志》 ，2000，20（8）：471-473
论文作者:张芳妹1,杨玉2,耿智隆1通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第8期
论文发表时间:2018/5/28
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